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临床病历书写规范及考核题库

前言

临床病历作为医疗活动的原始记录，是医疗质量与安全的核心载体，也是医学教学、科研及法律事务的重要依据。规范、完整、准确的病历书写，不仅体现了医务人员的专业素养与责任心，更直接关系到患者的诊疗效果与合法权益。为进一步提升临床病历书写质量，统一标准，明确要求，特制定本规范及配套考核题库，旨在为各级医疗机构及医务人员提供实践指导与能力评估工具。

第一部分临床病历书写规范

一、病历书写的基本原则

1.客观真实性原则：病历内容必须客观、真实地反映患者的病情、诊疗经过和检查结果，严禁虚构、篡改或隐瞒。所有数据、体征、症状均应来源于患者的实际情况和客观检查。

2.准确及时性原则：病历书写应准确无误，用词规范，字迹清晰（或打印清晰），语句通顺。医疗行为发生后，应在规定时间内完成病历记录，特别是急危重症患者的抢救记录，应在抢救结束后即刻或尽快完成。

3.完整系统性原则：病历内容应全面涵盖患者从入院到出院（或死亡）的整个医疗过程，包括病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、病情变化、医患沟通等。记录应条理清晰，层次分明，体现疾病发生、发展、转归的动态过程及诊疗思路。

4.规范严肃性原则：病历书写应严格遵守国家及行业制定的相关法律法规、技术规范和书写标准。使用规范的医学术语、通用的外文缩写和计量单位。病历作为法律文书，其修改、补充应符合规定，保持严肃性。

二、病历书写的基本要求

1.内容完整，重点突出：病历各项内容均应按规定填写，无缺项、漏项。记录应围绕患者的主要疾病展开，突出重点，同时兼顾其他重要情况。

2.表述准确，逻辑清晰：使用准确的医学术语描述症状、体征、诊断和治疗。避免使用模糊、含混或易引起歧义的词语。记录内容应符合疾病的发生发展规律和医学逻辑。

3.字迹工整，签名清晰：手写病历应字迹工整、清晰可辨，不得潦草。打印病历应字体规范，版面整洁。所有记录完毕后，书写者需签署全名并注明日期和时间，签名应清晰可认。

4.及时书写，不得拖延：各项记录应在规定时限内完成。入院记录应于患者入院后24小时内完成；首次病程记录应于患者入院后8小时内完成；抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记；日常病程记录，对病危患者应随时记录，每天至少1次，对病重患者至少2天记录1次，对病情稳定患者至少3天记录1次。

5.修改规范，保持原貌：病历书写过程中出现错字时，应在错字上划双横线，保留原记录清晰可辨，然后在其上方或旁边书写正确内容，并注明修改日期、修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

三、病历组成与书写要点

（一）住院病历（或入院记录）

1.一般项目：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻、出生地、现住址、工作单位、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。

2.主诉：是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。要求简明扼要，一般不超过20个字。能初步反映疾病的性质和部位。

3.现病史：是指患者本次疾病的发生、发展、演变、诊疗经过及目前情况的详细记录。应按时间顺序书写，包括起病情况与患病时间、主要症状特点、病因与诱因、病情发展与演变、伴随症状、诊治经过、病程中的一般情况（精神、食欲、睡眠、大小便、体重变化等）。

4.既往史：包括患者过去的健康状况和疾病史、手术史、外伤史、输血史、过敏史、预防接种史等。

5.个人史：包括出生地及长期居留地、生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好、职业及工作条件、有无冶游史等。

6.婚育史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、生育史（胎次、产次、子女健康状况等）。女性患者还应记录月经史。

7.家族史：父母、兄弟姐妹、子女等直系亲属的健康状况，有无与患者类似疾病，有无遗传病史、传染病史等。

8.体格检查：

*一般状况：体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、发育、营养、神志、精神状态、体位、步态等。

*皮肤黏膜：色泽、温度、湿度、弹性、有无皮疹、出血点、蜘蛛痣、水肿、瘢痕等。

*淋巴结：全身浅表淋巴结有无肿大，肿大淋巴结的部位、大小、数目、质地、活动度、压痛等。

*头部及其器官：头颅大小、形态，眼睑、结膜、巩膜、瞳孔，耳鼻咽喉等。

*颈部：柔软度，有无抵抗、压痛、包块，气管位置，甲状腺等。

*胸部：胸廓形态，呼吸动度。

*肺脏：视诊、触诊、叩诊、听诊。

*心脏：视诊、触诊、叩诊、听诊（心率、心律、心音、杂音、心包摩擦音）。

*腹部：视诊、触诊（压痛、反跳痛、肌紧张、包块）、叩诊（肝脾区叩痛、移动性浊音）、听诊（肠鸣音）。

*肛门直肠与外生殖器：根据病情需要进行检查。

*脊柱与四肢：脊柱生理弯曲、活动度，有无畸形、压痛；四肢形态、关节、肌力、肌张力等。

*神经