前庭沟加深术知情同意书.docx

前庭沟加深术知情同意书

患者姓名：________性别：________年龄：________住院号：________科室：________床号：________临床诊断：________（如：牙列缺失伴重度牙槽嵴低平，前庭沟过浅（双侧/单侧上颌/下颌））

一、手术名称及目的

拟行手术名称：前庭沟加深术（前庭成形术）。

手术目的：通过外科手段增加前庭沟深度，缓解因前庭沟过浅导致的义齿固位不良、咀嚼功能受限及口腔黏膜反复受压损伤等问题，改善患者义齿佩戴舒适度及口腔功能。

二、适应症与禁忌症

（一）适应症（需同时满足以下条件）：

1.牙列缺失或部分缺失患者