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医疗质量安全评审制度

1.目的和范围

1.1目的

本制度的目的是确保医院全面推行医疗质量安全管理，连续提升医疗质量和安全水平，保障患者的权益和安全。

1.2范围

本制度适用于医院的各级管理人员、医务人员、护士和其他相关人员。

2.评审的类型和目标

2.1类型

医疗质量安全评审分为内部评审和外部评审。

2.1.1内部评审

内部评审由医院内部质控部门负责组织和实施，重要针对医院内部各个科室、职能部门和相关管理流程进行评审。

2.1.2外部评审

外部评审由专业的第三方机构或者医疗质量安全监管部门组织和实施，依据相关法规和标准对医院的医疗质量和安全进行评审。

2.2目标

医疗质量安全评审的目标是：

评估医院内部各个科室和职能部门的工作情况，发现存在的问题和不足之处；

引导医院各个科室和职能部门改进工作流程，提升医疗质量和安全水平；

确保医院的医疗工作符合相关法规和标准，保护患者的权益和安全。

3.评审程序

3.1内部评审程序

3.1.1评审计划订立

医院内部质控部门应依据工作计划和评审周期，订立医疗质量安全评审计划，明确评审的范围、目标和时间节点。

3.1.2评审组织

内部评审由医院内部质控部门负责组织，评审组包含评审组长和评审组员，评审组员应具备相关专业知识和评审经验。

3.1.3评审准备

评审组依照评审计划，准备评审所需的相关料子和工作文件，并与被评审的科室和部门进行沟通和协调。

3.1.4评审实施

评审组对被评审的科室和部门进行实地考察和文件审查，全面了解其工作情况，发现存在的问题和不足之处。

3.1.5评审报告

评审组编写评审报告，认真描述评审情况、发现的问题和建议改进措施，并提交给被评审的科室和部门。

3.2外部评审程序

3.2.1评审申请

医院向外部评审机构或者医疗质量安全监管部门申请评审，供应相关申请料子和资料。

3.2.2评审准备

外部评审机构或者医疗质量安全监管部门组织评审组，准备评审所需的相关料子和工作文件，并与医院进行沟通和协调。

3.2.3评审实施

评审组对医院进行实地考察和文件审查，全面了解医院的医疗质量和安全管理情况，发现存在的问题和不足之处。

3.2.4评审报告

评审组编写评审报告，认真描述评审情况、发现的问题和建议改进措施，并提交给医院。

3.3问题整改

被评审的科室、部门或医院应依据评审报告中的问题和建议，订立整改方案，并定时完成整改工作。

评审组应对整改情况进行跟踪和复查，确保整改措施的有效性和改进效果。

4.评审结果和奖惩

4.1评审结果

评审结果依据评审报告中的问题和建议确定，包含优点、不足和改进措施等。

4.2嘉奖措施

医院对在评审中表现出色、工作认真负责、改进成效明显的科室和个人，予以嘉奖和表扬，激励医务人员不绝提升医疗质量和安全水平。

4.3惩罚措施

对在评审中发现存在严重违规行为、医疗事故和安全隐患的科室和个人，依据医院规定的纪律和管理制度，予以相应的惩罚和处理。

5.审核和修订

5.1审核

本制度由医院内部质控部门负责审核，确保其内容的准确性和完整性。

5.2修订

本制度需要依据医疗质量安全管理的需要和相关法规的变动进行修订，修订的内容应经过医院内部质控部门审核并获得医院领导的批准后执行。

6.实施和监督

6.1实施

本制度的实施由医院内部质控部门负责，负责组织和推动医疗质量安全评审的实施，协调相关科室和部门的工作。

6.2监督

医院内部质控部门应对医疗质量安全评审进行监督和检查，确保评审工作的质量和效果。

医务部门、护理部门和其他相关部门也有责任参加和监督医疗质量安全评审工作，保障评审的公正性和客观性。

7.维护与解释

本制度的维护和解释权归医院内部质控部门全部。如对本制度有任何疑问或建议，可向医院内部质控部门进行咨询和反馈。

结语

本制度的订立和实施旨在全面提升医院的医疗质量和安全水平，保障患者的权益和安全。通过规范的评审程序和严格的评审要求，提高医务人员的责任意识和工作质量，确保医疗质量和安全的可连续发展。