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推进医保数据与医疗数据更好联通

在长三角某三甲医院的诊室里，67岁的李阿姨请医生开甲状腺超声检查单，系统自动弹出提示：“您近3个月已在社区医院完成甲状腺功能检测，本次检查属于重复申请。”医生随即撤回检查，并建议优先参考社区检查结果。这一幕的背后，是医保结算数据与医院诊疗数据的联通在发挥作用。

医保部门与医疗机构常被认为是“监管与被监管”的对立关系，在一些案例中，甚至会出现医保部门为防骗保而过度依赖事后稽核，医疗机构为控成本增营收，可能出现分解住院、过度检查等不当医疗行为。如今，医保与医疗体系正在从被动衔接转向主动协同。而这一转向的核心密码，就藏在海量数据的流动与整合之中。医保数据与医疗机构数据，一个是“医疗保障账本”，一个是“健康诊疗日志”。当二者打破壁垒、深度融合，便形成了双向治理的数字引擎，既为医保基金安全筑牢防线，又为医疗服务提质增效注入动能。

医保数据是参保人医疗需求的晴雨表，不仅记录着13亿多参保人的缴费基数、待遇享受、异地就医轨迹等基础信息，更沉淀着诊疗项目、药品耗材等动态支出数据。医疗数据是诊疗行为的显微镜，涵盖电子病历、检查检验报告、手术记录、用药轨迹等全流程信息，既包含“疾病怎么治”的技术细节，也隐含“患者怎么看”的行为规律。

对医保部门而言，数据是精准监管的重要手段。通过打通医保结算数据、医院信息系统数据、药品耗材追溯数据，医保部门能构建起全链条监管体系。比如，浙江省依托国家医保信息平台，将参保人历史就诊记录、药品进销存数据与实时结算信息交叉比对，2024年上半年识别出“挂床住院”“虚开检查”等疑点线索1.2万条，挽回基金损失2.3亿元。

对医疗机构而言，如及时掌握医保支付数据、患者流向数据、药品使用数据，可以更科学地优化资源配置。但在以往，数据的调用是单向的，也就是医保部门能够掌握医疗机构相关信息，但医保基金的运行情况以及医保部门掌握的医疗机构之间数据比对，医疗机构无从获取，并不利于医疗机构提升服务效率。

2024年7月，国家医保局印发《国家医疗保障局办公室关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》，提出各地应建立医保数据工作组，进一步向社会公布医保基金运行情况，定期向定点医药机构等“亮家底”，以此拉开了数据“双向奔赴”的帷幕。

今年3月，各地医保数据工作组基本完成首次信息发布工作，不仅对医保基金收支、基金结算、医疗机构服务质量和效率数据等进行分析，还组织数据沟通会，面对面与定点医疗机构沟通数据分析结果，同时收集医疗机构对于数据分析、医保基金结算、支付方式改革等方面的意见建议。

在辽宁大连，住院均次费用、检查检验和药品占比、月度费用变化、同病种费用结构均值……数据共享帮助医院告别“经验决策”模式，智能监控系统的预警功能为精细化管理提供了有力保障；在福建福州，通过数据可视化应用体系，定点医疗机构不仅能快速获取自身的汇总分析数据，还能获取医保公开的各类指标内容及机构横向分析统计数据，这使得医院能轻松对标找差、分析原因，制定精准的运营策略。这些实践说明，从数据联通出发的深度协同，正在推动医保、医疗机构治理模式从“被动应对”转向“主动赋能”。

提升医保监管与医疗服务水平，最终的落脚点都是要让参保人受益。相信相关数据的双向流动，医保医疗定期面对面的沟通，定能推动医保政策更贴近临床实际，医疗行为更符合医保规律，让群众享受更高效更有温度的医疗服务。