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普外科病历书写要点

普外科疾病涵盖胃肠、肝胆、乳腺、甲状腺、腹壁等多个领域，以“局部病变为主、多需手术干预”为核心特点，临床表现多伴随疼痛、包块、梗阻、出血等典型症状。规范的病历，是明确手术指征、制定术式方案的核心依据，更是保障手术安全、应对医保DRG/DIP分组及防范医疗纠纷的关键支撑。本期内容结合普外科临床特点，梳理病历书写核心要点，供大家参考。

一：主诉

主诉应简明扼要，体现患者最突出的症状或体征及其持续时间，通常不超过20个字。需精准反映疾病本质，避免模糊表述。例如，“上腹痛伴恶心呕吐3天”，像“肚子不舒服数日”这类就属于模糊表述。主诉要能引导出第一诊断，与现病史自然衔接，体现病情发展