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重症监护病房护理操作规范

引言

重症监护病房（IntensiveCareUnit,ICU）是医院集中救治急危重症患者的核心区域，这里的患者病情危重、复杂多变，护理工作的专业性、精准性和规范性直接关系到患者的生命安全与预后。本规范旨在为ICU护理人员提供一套系统、严谨的操作指引，以确保护理质量，最大限度保障患者安全，提升救治成功率。它并非一成不变的教条，而是基于当前最佳实践和循证医学证据，并应随着医学发展和技术进步持续优化。

一、总则

1.1核心宗旨

以患者为中心，提供高质量、个性化、连续性的整体护理；密切监测病情变化，及时发现并处理潜在风险；预防并发症，促进患者康复；维护患者尊严，提供人文关怀。

1.2基本原则

*安全第一原则：所有操作必须将患者安全置于首位，严格遵守操作规程，防范护理差错与不良事件。

*无菌原则：严格执行无菌技术操作，预防交叉感染。

*标准预防原则：针对所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物均视为具有传染性，采取相应的防护措施。

*查对原则：严格执行“三查七对”，确保患者身份、操作项目、药物等准确无误。

*人文关怀原则：尊重患者的知情权与隐私权，关注患者的心理需求，提供必要的心理支持与舒适护理。

1.3环境与准备

*环境要求：保持ICU环境清洁、安静、通风良好，温湿度适宜。严格限制探视，减少不必要的人员流动。

*人员准备：护理人员应着装规范，仪表整洁，精神饱满。操作前需评估自身状态，确保胜任。

*用物准备：所有操作所需物品应保证性能完好、无菌、在有效期内，并摆放有序，便于取用。

二、核心护理操作规范

2.1基础生命支持与病情监测

2.1.1体温监测

*根据患者病情选择合适的测温方式（如腋温、额温、耳温、肛温或中心体温监测）。

*常规每4小时测量一次，体温异常或特殊情况时遵医嘱增加测量频次。

*准确记录读数，观察体温变化趋势，及时报告异常并配合处理。

2.1.2脉搏、呼吸监测

*触诊桡动脉或颈动脉搏动，计数每分钟次数、节律及强弱。

*观察呼吸频率、节律、深度、呼吸形态及有无呼吸困难、发绀等。

*与心电监护仪显示数据核对，发现异常及时报告医生。

2.1.3血压监测

*无创血压监测：选择合适袖带，定期校准仪器，根据病情设定测量间隔。注意避免在有静脉输液、动脉置管或伤口的肢体测量。

*有创动脉血压监测：严格无菌操作，妥善固定导管，保持测压管路通畅、无气泡、压力传感器归零并与心脏同一水平。密切观察动脉波形变化及数值，警惕并发症（如出血、血栓、感染）。

2.1.4血氧饱和度（SpO2）监测

*选择合适的指（趾）端或耳廓传感器，确保探头与皮肤接触良好，避免强光干扰。

*持续监测，注意SpO2数值与患者临床状况的一致性，低于正常范围时及时查找原因并处理。

2.1.5心电监护

*正确连接导联，选择清晰的监护导联，设置合理的报警阈值。

*密切观察心率、心律变化，识别常见心律失常，发现异常立即报告医生并做好记录。

2.1.6意识状态评估

*采用Glasgow昏迷评分（GCS）或其他标准化评估工具，定期评估并记录。

*观察患者的睁眼反应、语言反应及运动反应，判断意识障碍程度及变化趋势。

2.1.7疼痛评估

*对清醒患者采用数字评分法（NRS）、视觉模拟评分法（VAS）等进行疼痛评估。

*对无法自我报告的患者，通过观察行为、生理指标等综合判断疼痛程度。

*根据评估结果遵医嘱给予镇痛治疗，并观察疗效及不良反应。

2.2气道管理

2.2.1人工气道的建立与维护（气管插管/气管切开）

*固定与标识：妥善固定气管插管或气管切开套管，记录插管深度或套管型号，每班交接。

*气囊管理：根据气管导管类型（高容低压气囊），采用最小闭合容积法或测压法维持气囊压力（通常为25-30cmH2O），定期监测。

*气道湿化：根据患者情况选择合适的湿化方式（如加热湿化器、人工鼻），保持气道湿润，防止痰痂形成。

*吸痰护理：

*严格无菌操作，吸痰前评估患者痰液情况（颜色、性质、量）。

*选择合适型号的吸痰管（直径不超过气管导管内径的1/2），吸痰前后给予纯氧或高浓度氧吸入。

*动作轻柔，避免损伤气道黏膜，每次吸痰时间不超过15秒，两次吸痰间隔给予充分吸氧。

*观察患者生命体征及痰液变化，如有异常立即停止操作并处理。

2.2.2呼吸机辅助通气的配合与护理

*熟悉呼吸机性能及各参数意义，准确设置并记录。

*密切观察呼吸机工作状态、患者呼吸与呼吸机的同步性。

*监测潮气量、分钟通气量、气道压力等指标，分析报警原因并及时处理。

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