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规范化病历书写

;病历是对疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记载，是医务人员进行正确诊断、决定治疗和护理的科学依据。它体现着医院的医疗质量、管理水平和医务人员的业务素质，为临床、教学、科研、预防及法律诉讼工作提供客观资料和重要依据。;一、入院记录（24小时内完成）;3.如旧病复发，应将既往数次病史简练的描述，重点写本次入院的病史。

4.病史描述应重点围绕主诉提出的症状或体征进行详细、系统的记录；描述清楚、层次分明。;（三）既往史;（四）个人史

（五）月经史（女患者）

（六）婚育史

（七）家族史

（八）体格检查（外科、神经科另有专

科情况）

（九）辅助检查：指患者入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及其结果;（十）入院诊断

据主诉、病史、体征、辅助检查进行分析得出

1、诊断书写要完整（包括病因、病理等）

2、诊断排列主次分明

3、依据充分;二、病程记录;3.内容：;（二）日常病程;（4）病情稳定的患者至少3天记录一次。

（5）手术患者术前应有手术者及麻醉医师查看患者情况的记录。

（6）术后患者应有连续3天的病程记录，此后根病情按上述规定进行记录。;（7）术后三天内应有手术者或主治医师的查房记录

（8）上级医师应在24小时内审阅，予必要的修改、补充、签名

（9）书写病程记录时，下次记录应当紧接上次记录，不要跨个留行。医师签名一般不要另起一行。;2.日常病程的内容：

（1）病情变化（含症状、体征及并发症）、分析、处理及处理结果等；

（2）重要治疗措施的更改及其目的；

（3）确定更正或补充诊断的依据；

（4）对辅助检查结果的说明；

（5）有创诊疗操作记录：是指在临床诊疗过程中进行的各种诊断、治疗性操作的记录；;（6）向患者家属或近亲属告知病情、诊疗情况

及其意见的记录；

（7）会诊或有关领导及家属意见；

（8）确切、详细记录上级医师查房对病情及诊

疗的意见；

（9）出院前一天的病程记录；

（10）自动出院的病程（含患者或其家属签名）；;（三）交、接班记录：

内容：交（接）班日期、患者姓名、???别、年龄、主诉、入院日期、入院情况（病历摘要）、入院诊断、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班后的诊疗计划。;1.交班记录：简明扼要记述患者主要病情、诊治情况、手术方法和术中发现、计划进行而尚未实行的诊疗操作、器械检查和手术、患者目前的病情和存在问题，今后诊疗意见。

2.接班记录应在复习病历及有关资料基础上，再次重点询问病史和体格检查；简明扼要，避免过多重复；重点书写今后诊疗和注意事项。

;内容：

（1）入院日期、转出日期、姓名、性别、

年龄

（2）主诉、入院情况（病历摘要）、入院诊

断、诊治经过、目前情况与诊断

（3）转科目的、会诊意见

（4）提请转入科室注意的意见

（5）医师签名（含主治医师）;2、转入记录（或接转科记录）患者转入后24小

时内完成。

内容：

（1）入院日期、转入日期、姓名、性别、年龄

（2）转科前病情、转入目的

（3）转入本科后问诊和体检结果、目前诊断

（4）今后的诊疗计划;（六）会诊记录：

患者住院期间需要其他科室或其他医疗机构协助会诊时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录（大会诊例外）。

内容：

（1）病情、目前情况、会诊理由、目的（简明病史、体征、有关实验室及器械检查资料）;（2）院内会诊需主治以上医师签名

（3）院外会诊需副主任以上医师签名、医务科

盖章（会诊前先向医务科联系）

（4）一般会诊在48小时内完成，急会诊需在10分钟内到位，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见及执行情况。;（七）疑难病例讨论记录（另立专页）

由科主任和副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，召集有关医务人员参加（含科内外及院外）对诊断、治疗有困难或疗效不确切病例进行讨论的记录。

内容：讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等（讨论后请发言医师审阅并签名）。;4.术前讨论意见（综述）

5.术前准备情况

6.手术日期、手术名称和方式、拟施行麻醉方式

7.进行手术风险评估，综合评估患者对手术的耐受能力、手术可能的持续时间，分析术中可能出现的并发症、技术困难，并提出防范处理措施等

8.患者或患者家属意见;（九）手术安全核查记录

1.核查人员：具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士

2.核查时间：在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前;3.核查内容：

（1）麻醉实施前：患