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腹痛疑难病例讨论

病例介绍

患者，男性，45岁，因“反复腹痛3月余”入院。患者于3月前无明显诱因出现腹痛，主要位于脐周及下腹部，呈阵发性隐痛，疼痛程度尚可忍受，无放射痛，不伴有恶心、呕吐、腹泻、便秘等症状。疼痛发作无明显规律，与进食、体位等因素无关。曾在当地诊所就诊，给予口服“消炎药”（具体不详）治疗，症状无明显缓解。近1周来，腹痛发作较前频繁，程度较前加重，遂来我院就诊。

患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，无食物及药物过敏史。个人史无特殊，吸烟20年，20支/日，饮酒10年，约半斤白酒/周。家族史无特殊。

体格检查

体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，精神可，全身皮肤黏膜无黄染、出血点及皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，语颤正常，双肺叩诊清音，呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，脐周及下腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

实验室检查

血常规：白细胞6.5×10?/L，中性粒细胞百分比65%，血红蛋白130g/L，血小板200×10?/L。尿常规：未见异常。大便常规：未见异常，潜血阴性。生化检查：肝功能、肾功能、血糖、血脂均正常，电解质正常。凝血功能正常。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）、甲胎蛋白（AFP）、糖类抗原125（CA125）、糖类抗原19-9（CA19-9）均在正常范围内。

影像学检查

腹部超声：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常，腹腔未见积液。腹部CT平扫+增强：未见明显占位性病变，肠管未见扩张、积气积液等异常表现。胃镜检查：未见明显异常。结肠镜检查：进镜至回盲部，未见明显异常。

初步诊断

腹痛原因待查

病例讨论

住院医师

患者以反复腹痛为主要表现，目前各项检查未发现明显异常。从疼痛部位来看，主要集中在脐周及下腹部，这个区域包含了小肠、结肠、输尿管等多个器官。目前已经排除了常见的肝胆胰脾疾病、胃肠道器质性病变以及泌尿系统结石等情况。考虑到患者有吸烟、饮酒史，会不会是不良生活习惯导致的功能性腹痛呢？比如肠易激综合征，但肠易激综合征通常会伴有腹泻或便秘等排便习惯的改变，而该患者并没有这些表现，所以诊断肠易激综合征依据不足。另外，也不能完全排除一些少见的疾病，如肠系膜血管病变等，但目前腹部CT增强扫描未发现血管异常，还需要进一步观察和检查。

主治医师

同意住院医师的分析。目前患者的诊断确实比较困难。虽然腹部CT增强扫描未发现血管病变，但对于一些早期的、微小的血管病变可能存在漏诊的情况。可以考虑进一步完善肠系膜血管造影检查，以明确是否存在肠系膜血管狭窄、血栓形成等病变。另外，功能性胃肠病也是需要重点考虑的方向。虽然患者目前没有典型的排便习惯改变，但功能性腹痛的诊断也不能仅仅依据排便情况。可以进一步评估患者的心理状态，因为精神心理因素在功能性胃肠病的发病中起着重要作用。可以请心理科会诊，进行相关的心理测评，了解患者是否存在焦虑、抑郁等情绪障碍。同时，也可以尝试给予一些调节胃肠功能的药物进行试验性治疗，观察症状是否缓解。

副主任医师

大家分析得都很有道理。除了上述提到的情况，还需要考虑一些全身性疾病导致的腹痛。例如，卟啉病，这是一种少见的代谢性疾病，可引起腹部绞痛，疼痛部位不固定，可伴有恶心、呕吐等症状，但该患者目前没有相关的典型表现，如皮肤光敏感、神经精神症状等，可进一步检查尿卟啉、粪卟啉等指标以排除。另外，一些结缔组织病也可能累及胃肠道，导致腹痛。虽然患者目前没有关节疼痛、皮疹等典型的结缔组织病表现，但仍不能完全排除。可以检查抗核抗体（ANA）、抗双链DNA抗体（ds-DNA）、抗可提取性核抗原抗体（ENA）等指标，以筛查结缔组织病。再者，对于一些寄生虫感染，如蛔虫病等，虽然患者大便常规未发现虫卵，但也不能完全排除，尤其是一些不典型的寄生虫感染。可以考虑进行血清寄生虫抗体检测。

主任医师

综合大家的意见，目前患者的诊断确实存在很大的挑战。我们需要从多个方面进行进一步的排查。首先，对于肠系膜血管病变，虽然腹部CT增强扫描有一定的诊断价值，但肠系膜血管造影仍然是诊断的“金标