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肛周脓肿疑难病例讨论模板

一般资料

1.患者基本信息：患者为45岁男性，因“肛周反复肿痛伴流脓1年，加重1周”入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无药物过敏史，否认外伤史及手术史。家族中无类似疾病患者。

2.现病史：1年前，患者无明显诱因出现肛周疼痛，伴有局部红肿，疼痛呈持续性胀痛，随后局部出现波动感，于当地医院诊断为“肛周脓肿”，行切开引流术，术后伤口愈合。但此后肛周反复出现肿痛伴流脓，自行外用药物治疗后症状可缓解。1周前，患者再次出现肛周肿痛，症状较前加重，伴有发热，体温最高达38.5℃，无畏寒、寒战，无腹痛、腹泻等不适，为进一步诊治收入院。

体格检查

1.生命体征：体温38.2℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。

2.一般情况：神志清楚，精神欠佳，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。

3.专科检查：肛门外观：肛门周围皮肤潮湿，可见多处瘢痕，距肛门3点、7点、9点方向分别可见一外口，有少量脓性分泌物溢出，按压外口周围有索条状硬结通向肛门内。直肠指诊：肛门括约肌紧张度正常，直肠黏膜光滑，未触及肿物，于齿线3点、7点、9点位置可触及凹陷性硬结，有轻度压痛，未触及明显内口。

辅助检查

1.实验室检查

-血常规：白细胞12.0×10?/L，中性粒细胞百分比85%，血红蛋白130g/L，血小板200×10?/L。

-C反应蛋白50mg/L，血沉30mm/h。

-肝肾功能、凝血功能、传染病四项等检查均正常。

2.影像学检查

-肛周超声：肛周3点、7点、9点方向可见多个低回声区，边界不清，形态不规则，内部回声不均匀，部分区域可见液性暗区，考虑为肛周脓肿复发。

-盆腔磁共振成像（MRI）：肛周多个窦道形成，相互连通，部分窦道延伸至坐骨直肠窝，未发现明显的肛瘘内口，考虑为复杂性肛周脓肿。

初步诊断

复杂性肛周脓肿。

诊断依据

1.患者有肛周反复肿痛伴流脓病史1年，近期症状加重，伴有发热。

2.专科检查发现肛门周围多处外口，有脓性分泌物溢出，按压外口周围有索条状硬结通向肛门内，直肠指诊可触及齿线位置凹陷性硬结。

3.肛周超声和MRI检查提示肛周多个窦道形成，相互连通，符合复杂性肛周脓肿的表现。

鉴别诊断

1.肛瘘：肛瘘多有肛周脓肿病史，主要表现为肛周反复流脓、肿痛，但肛瘘有明确的内口、外口及瘘管，而该患者虽有肛周脓肿病史及外口，但MRI未发现明显内口，故需进一步检查鉴别。

2.肛周疖肿：肛周疖肿为单个毛囊及其周围组织的急性化脓性炎症，一般范围较小，局部红肿热痛明显，无窦道形成，而该患者肛周有多个窦道，故可与之鉴别。

3.肛周肿瘤：肛周肿瘤如肛管癌、肛周皮肤癌等也可表现为肛周肿物、疼痛、破溃等，但一般病程较长，肿物质地较硬，边界不清，活动度差，可伴有便血、大便习惯改变等症状，该患者目前无这些表现，可进一步行病理检查排除。

治疗方案讨论

1.手术治疗

-方案一：一次性切开挂线术

-优点：一次性切开挂线术是治疗复杂性肛周脓肿的常用方法，通过切开脓肿表面的皮肤和皮下组织，充分引流脓液，同时挂线可以缓慢切开括约肌，避免一次性切断括约肌导致肛门失禁，能较好地保护肛门功能。对于该患者，多个窦道相互连通，一次性切开挂线可以彻底清除病灶，减少复发的可能性。

-缺点：手术创伤相对较大，术后疼痛明显，愈合时间较长，可能会出现肛门狭窄、肛门失禁等并发症。

-方案二：分期手术

-一期手术：先进行脓肿切开引流术，缓解患者的症状，待炎症消退、瘘管形成后，再进行二期手术，寻找并处理内口。

-优点：一期手术操作简单，创伤小，能迅速缓解患者的疼痛和发热症状，降低感染的风险。二期手术在瘘管形成后进行，内口更容易寻找，手术成功率较高，对肛门功能的影响相对较小。

-缺点：患者需要经历两次手术，住院时间延长，增加了患者的痛苦和经济负担，而且在等待二期手术的过程中，可能会出现脓肿复发的情况。

2.保守治疗

-药物治疗：使用抗生素