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压力性损伤（压疮）最新分期与规范化护理指南

日期：XX-XX-XX

汇报人：XXX

目录

压力性损伤概述

压力性损伤分期详解

护理原则与方法探讨

各类敷料在压力性损伤中应用

营养支持与心理干预在护理中作用

总结：提高压力性损伤护理质量

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压力性损伤概述

压力性损伤是指由压力、剪切力或摩擦力等机械性因素导致的皮肤或皮下组织损伤，通常发生在骨隆突处。

定义

长时间的压力作用导致局部组织缺血、缺氧，进而引发炎症反应和细胞凋亡，最终导致组织坏死和溃疡形成。

发病机制

压力性损伤在卧床患者、老年人、神经系统疾病患者等人群中发病率较高。

包括长时间卧床、营养不良、感觉障碍、潮湿环境、摩擦与剪切力等。

危险因素

流行病学

初期表现为皮肤红斑、疼痛或麻木感，随着病情进展可出现水疱、皮肤破溃、感染等症状。

临床表现

根据病史、临床表现及体格检查，结合压力性损伤分期标准进行诊断。

诊断依据

预防策略

采取定时翻身、使用减压垫、保持皮肤清洁干燥等措施，以降低压力性损伤的发生风险。

重要性

预防压力性损伤对于减轻患者痛苦、提高生活质量、降低医疗成本具有重要意义。同时，有效的预防措施还可以减少并发症的发生，促进患者的康复。

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压力性损伤分期详解

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皮肤温度及硬度改变

受损皮肤的温度可能较周围皮肤高，且可能感觉较硬。

皮肤局部出现红斑

初期压力性损伤通常表现为皮肤局部出现红斑，颜色可能较周围皮肤略深。

疼痛或不适感

患者可能会感到疼痛或不适，尤其是在受压部位活动时。

局部感染风险增加

皮肤溃疡形成

疼痛加剧

由于皮肤破损，局部感染的风险也随之增加。

随着压力性损伤的进展，皮肤可能出现溃疡，表现为表皮破损、渗出液增多等。

患者可能感到疼痛加剧，尤其是在受压部位活动时。

根据损伤深度可分为表皮层、真皮层和皮下组织层损伤，深度越深，严重程度越高。

损伤深度

损伤面积

全身症状

损伤面积越大，严重程度越高。

如出现发热、寒战等全身症状，提示感染可能已扩散至全身，严重程度较高。

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压力性损伤末期，由于局部感染扩散至全身，可能引发败血症，表现为高热、寒战、心率加快等。

败血症

若压力性损伤累及骨骼，可能引发骨髓炎，表现为局部红肿、疼痛、脓性渗出等。

骨髓炎

对于严重且无法治愈的压力性损伤，为防止感染扩散及保护患者生命安全，可能需要截肢。

截肢风险

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护理原则与方法探讨

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了解患者基础疾病、营养状况、皮肤条件等

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对患者进行全面体格检查，确定损伤部位、范围和程度

评估患者压力性损伤风险因素

定期为患者翻身，避免长时间压迫同一部位

使用合适的支撑用具，减轻局部压力

保持皮肤清洁干燥，避免潮湿和摩擦刺激

对已发生的压力性损伤进行及时处理，如清创、换药等

定期对患者进行随访，观察损伤部位的变化情况

评估护理措施的执行情况和效果

根据随访结果及时调整护理方案

对患者进行健康教育和心理支持，提高其自我护理能力

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各类敷料在压力性损伤中应用

纱布敷料

透气性好，吸收性强，但易粘连伤口，更换时易损伤新生组织。

棉垫敷料

柔软舒适，保暖性好，但吸水性一般，易滋生细菌。

薄膜敷料

透明度高，便于观察伤口，防水防菌，但透气性差，易导致皮肤浸渍。

具有保湿、促进自溶性清创作用，适用于轻中度压力性损伤。

水胶体敷料

吸收性强，减轻疼痛，促进伤口愈合，适用于中重度压力性损伤。

泡沫敷料

具有生物相容性和生物活性，可促进细胞增殖和分化，加速伤口愈合。

生物敷料

根据伤口情况和敷料性能决定更换频率，一般每1-3天更换一次。

如发现敷料脱落、污染、渗出液过多等情况应及时更换。

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使用敷料前应评估患者皮肤情况和过敏史，避免过敏反应。

敷料应紧密贴合伤口，避免空气滞留和死腔形成。

定期检查敷料固定情况，避免敷料移位或脱落。

注意观察伤口周围皮肤情况，预防浸渍、皮炎等并发症发生。

加强患者营养支持和健康教育，提高患者自我护理能力。

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营养支持与心理干预在护理中作用

营养风险评估

个性化营养支持计划

营养支持途径选择

执行情况监测与调整

根据患者胃肠道功能和耐受情况，选择合适的营养支持途径，如口服、肠内营养或肠外营养。

定期监测患者营养指标和营养支持计划执行情况，根据病情变化及时调整方案。

对患者进行全面营养风险评估，确定营养支持需求。

根据患者病情、体质和饮食习惯，制定个性化的营养支持计划。

心理干预方法

干预时机与频率

效果评估工具

效果评估结果

采用认知行为疗法、放松训练、音乐疗法等多种心理干预方法，缓解患者焦虑、抑郁等不良情绪。

根据患者心理状态和病情，合理安排心理干预时机和频率，确保干预效果。

采用焦虑、抑郁量表等评估工具，定期评估患者心理状态变化。

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