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(完整版)功能科疑难病例讨论申请表

功能科疑难病例讨论申请表

尊敬的[申请提交对象]：

在临床工作中，功能科常常会遇到一些诊断困难、病情复杂的疑难病例。为了提高对这类病例的诊断水平和治疗效果，促进科室内部的学术交流与合作，我们特申请对以下疑难病例进行讨论。

一、患者基本信息

1.姓名：[患者姓名]

2.性别：[患者性别]

3.年龄：[患者年龄]

4.职业：[患者职业]

5.联系方式：[患者联系方式]

6.就诊日期：[首次就诊日期]

7.住院号/门诊号：[具体号码]

二、病例摘要

1.现病史

患者于[具体时间]无明显诱因出现[主要症状]，如[详细描述症状表现，包括症状的起始