护理病例讨论记录模板.docx

护理病例讨论记录模板

一、病例基本信息

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

入院日期：[具体日期]

入院诊断：[具体诊断]

（一）现病史

患者于[具体时长]前无明显诱因出现[主要症状]，伴有[伴随症状]，症状呈[发作特点]，曾在当地医院就诊，给予[外院治疗措施]，症状无明显缓解，为求进一步诊治遂来我院，门诊以[初步诊断]收入我科。自发病以来，患者精神[精神状态]，食欲[食欲情况]，睡眠[睡眠情况]，大小便[大小便情况]，体重[体重变化情况]。

（二）既往史

患者既往有[既往疾病名称]病史[患病时长]，规律服用[治疗药物名称]，病情控制[控制情况]。否认[其他重要疾病]等病