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护理疑难病例报道范文模板

一、病例介绍

（一）一般资料

患者，女性，65岁，因“反复胸闷、气促5年，加重伴双下肢水肿1周”入院。患者5年前无明显诱因出现胸闷、气促，活动后加重，休息后可缓解，未予重视及正规治疗。近1周来，上述症状加重，伴有双下肢水肿，为求进一步诊治收入我科。既往有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可；有2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍控制血糖，血糖控制欠佳。否认冠心病、脑血管疾病等其他慢性病史，否认药物过敏史。

（二）入院查体

体温36.5℃，脉搏102次/分，呼吸22次/分，血压160/90mmHg。神志清楚，精神欠佳，半卧位，颈静脉怒张。双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。心界向左扩大，心率102次/分，律不齐，可闻及频发早搏，心尖区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝肋下2cm，质软，有轻压痛，肝颈静脉回流征阳性，双下肢凹陷性水肿。

（三）辅助检查

1.实验室检查：血常规示血红蛋白105g/L，白细胞8.5×10?/L，中性粒细胞百分比72%；生化检查示谷丙转氨酶56U/L，谷草转氨酶48U/L，血肌酐135μmol/L，尿素氮10.2mmol/L，空腹血糖11.2mmol/L，糖化血红蛋白8.5%；脑钠肽（BNP）1500pg/ml。

2.心电图：窦性心律，频发室性早搏，ST-T改变。

3.心脏超声：左心房、左心室增大，左心室射血分数（LVEF）35%，二尖瓣中度反流，三尖瓣轻度反流。

（四）诊断

1.慢性心力衰竭急性加重

2.高血压病3级（极高危）

3.2型糖尿病

4.频发室性早搏

二、护理评估

（一）生理评估

患者存在心力衰竭症状，如胸闷、气促、双下肢水肿等，心功能较差。同时伴有高血压、糖尿病等基础疾病，血糖、血压控制不佳，肝肾功能也有一定程度的损害。频发室性早搏增加了心律失常的风险，可能导致心源性猝死。

（二）心理评估

患者因病情反复，且此次症状加重，对疾病的预后感到担忧，表现出焦虑、恐惧的情绪。担心疾病会影响生活质量，给家庭带来经济负担。

（三）社会评估

患者退休在家，子女工作繁忙，不能长期陪伴在身边。家庭经济状况一般，医疗费用对家庭造成一定的压力。

三、护理问题

1.气体交换受损：与左心衰竭致肺淤血有关。

2.体液过多：与右心衰竭致体循环淤血、水钠潴留有关。

3.活动无耐力：与心排血量下降有关。

4.焦虑：与担心疾病预后、经济负担等有关。

5.潜在并发症：心律失常、心源性休克、肺部感染等。

6.知识缺乏：缺乏慢性心力衰竭、高血压、糖尿病的相关知识及自我护理知识。

四、护理措施

（一）一般护理

1.休息与体位：患者应绝对卧床休息，取半卧位或端坐位，以减少回心血量，减轻心脏负担。协助患者定时更换体位，防止压疮发生。

2.饮食护理：给予低盐、低脂、低糖、高蛋白、高维生素易消化的饮食，控制钠盐摄入，每日不超过2g。避免食用腌制食品、罐头食品等高盐食物。控制总热量，合理分配碳水化合物、蛋白质和脂肪的比例，多吃蔬菜、水果等富含膳食纤维的食物，保持大便通畅。

3.吸氧护理：给予持续低流量吸氧，2-3L/min，以改善缺氧症状。密切观察患者的呼吸频率、节律及面色、口唇颜色的变化，根据病情调整氧流量。

（二）病情观察

1.生命体征监测：密切监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压，每1-2小时测量1次。观察心率、心律的变化，及时发现心律失常的发生。

2.症状观察：观察患者胸闷、气促、水肿等症状的改善情况，记录24小时出入量，准确测量体重，了解水肿的消长情况。观察患者有无咳嗽、咳痰，痰液的颜色、性质和量，警惕肺部感染的发生。

3.实验室指标监测：定期复查血常规、生化、BNP等指标，了解患者的肝肾功能、血糖、血脂、心功能等情况，为治疗和护理提供依据。

（三）用药护理

1.利尿剂：遵医嘱给予利尿剂，如呋塞米、螺内酯等。注意观察药物的疗效和不良反应，如有无电解质紊乱（低钾血症、低钠血症等）、低血压等。定期复查电解质，根据结果调整药物剂量。

2.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：使用ACEI或ARB类药物，如卡托普利、缬沙坦等，以改善心室重构，降低心脏负荷。注意观察患者有无干咳、低血压、高钾血症等不良反应，告知患者用药后可能出现的不适症状，如出现不适及时告知医护人员。

3.β-受体阻滞剂：遵医嘱给予β-受体阻滞剂，如美托洛尔等。从小剂量开始，逐渐增加剂量，注意观察患者的心率、血压变化，心率低于55次/分或出现严重的心动过缓