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医疗费用退款协议条款

甲方（医疗服务提供者）：_________________________

乙方（患者/支付方）：_________________________

鉴于甲方为乙方提供了医疗服务，乙方已支付相关医疗费用，现双方因以下原因，就部分医疗费用的退款事宜，经友好协商，达成如下协议：

第一条退款依据

1.1本协议所称退款依据为：_________________________（详细说明导致退款的背景和具体原因，例如：乙方因____________原因未能接受原约定医疗服务；甲方在____________服务中存在____________错误或瑕疵；乙方依据____________法律规定或政策规定获得补偿或补助后，需退还____________费用；医疗服务合同因____________原因解除或变更导致费用退还；____________重复收费或多收费；____________保险理赔后，____________部分需退回等）。

1.2乙方同意根据本协议约定退还甲方已收取的医疗服务费用。

第二条退款范围与金额

2.1经双方确认，本次退款涉及的费用范围包括：____________（明确列出退款涵盖的具体医疗服务项目或费用类别，例如：药品费、检查费、治疗费、服务费、挂号费、床位费等；或具体说明是哪些项目的费用）。

2.2退款金额为人民币____________元（大写：____________元整）。该金额已扣除____________（如有，例如：乙方已使用服务的费用、按规定应扣除的保险抵扣款等）。

2.3退款所依据的费用明细清单详见本协议附件一（如无附件，则删除此句）。双方确认该清单内容真实、准确。

第三条退款程序

3.1乙方应在本协议生效之日起____________日内，向甲方提交书面退款申请，并按甲方要求提供以下证明材料：____________（例如：身份证明、医疗记录、费用支付凭证、相关政策文件复印件等）。

3.2甲方在收到乙方提交的完整申请材料后，应在____________个工作日内进行审核，并书面通知乙方审核结果（同意退款及金额、不同意退款及理由，或需要补充材料等）。

3.3经甲方审核同意退款的，甲方应在审核同意之日起____________个工作日内，按照本协议第四条约定的方式将退款支付给乙方。

第四条退款方式

4.1甲方选择以下第____________种方式向乙方支付退款：

(1)原路退回至乙方支付费用的原账户（如原银行卡、原第三方支付账户等）。

(2)转账至乙方指定的以下银行账户：

开户名：____________

开户行：____________

账号：____________

4.2如选择原路退回方式，甲方需在退款前确认乙方原支付信息准确无误。

第五条双方权利与义务

5.1甲方的权利与义务：

(1)有权依据本协议约定及国家相关法律法规、甲方收费标准（如有）审核乙方的退款申请。

(2)在约定时限内完成对退款申请的审核工作，并书面通知乙方审核结果。

(3)在审核同意后，按约定程序和时限完成退款支付，确保资金支付给乙方或乙方指定账户。

(4)如因甲方审核错误或操作失误导致退款问题，甲方应负责纠正并承担由此给乙方造成的损失。

(5)对在履行本协议过程中知悉的乙方信息负有保密义务。

5.2乙方的权利与义务：

(1)有权依据本协议约定获得符合条件的退款。

(2)应向甲方如实提供履行本协议所需的全部信息和证明材料，并对材料的真实性、准确性负责。

(3)应积极配合甲方的审核工作，并根据甲方要求补充相关材料。

(4)有权在约定时限内接收甲方支付的退款。

(5)如因乙方提供虚假信息或隐瞒事实导致退款问题或给甲方造成损失，乙方应承担相应责任。

(6)对在履行本协议过程中知悉的甲方信息负有保密义务。

第六条生效、变更与解除

6.1本协议自甲乙双方签字或盖章之日起生效。

6.2本协议的任何变更，均需经甲乙双方协商一致，并签署书面补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。

6.3除本协议另有约定外，任何一方未经对方书面同意，不得单方解除本协议。因不可抗力导致本协议无法履行的，双方可协商解除本协议。

第七条违约责任

7.1若甲方未按本协议第三条、第四条约定的时间或方式支付退款，每逾期一日，应向乙方支付应付未付退款金额的____________%作为违约金。逾期超过____________日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方赔偿由此造成的损失。

7.2若乙方未按本协议第三条约定提供完整申