脑昏迷病人个案护理(模)板.docVIP

脑昏迷病人个案护理模板

一、基本信息与病情摘要

姓名：[患者姓名]

性别：[男/女]

年龄：[X]岁

住院号：[XXXXXX]

入院时间：[YYYY年MM月DD日HH:MM]

诊断：

主要诊断：重度颅脑损伤（GCS评分[X]分）（或：脑出血/脑梗死/中毒性脑病等）

次要诊断：肺部感染、电解质紊乱（低钾血症）、压疮（Ⅱ期）（根据实际情况补充）

昏迷原因：[如：车祸致头部外伤、突发脑出血、一氧化碳中毒等]

昏迷程度：

GCS评分：睁眼反应[X]分+语言反应[X]分+运动反应[X]分=总分[X]分（轻度昏迷：13-15分；中度昏迷：9-12分；重度昏迷：3-8分）

瞳孔状态：左瞳[X]mm，右瞳[X]mm，对光反射[灵敏/迟钝/消失]

生命体征基线：体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[X]/[X]mmHg

二、护理评估

（一）生理功能评估

神经系统

意识状态：持续昏迷，对疼痛刺激[有躲避反应/无反应]；

肢体活动：左侧肢体[肌力X级/无自主活动]，右侧肢体[肌力X级/无自主活动]，肌张力[增高/降低/正常]；

病理征：巴氏征[阳性/阴性]，脑膜刺激征[阳性/阴性]。

呼吸功能

气道情况：气管插管/气管切开（型号：[X]），呼吸机辅助通气（模式：[SIMV/PCV]，参数：潮气量[X]ml，呼吸频率[X]次/分，FiO?[X]%）；

痰液情况：痰液[黄色黏稠/白色泡沫状]，量[多/中/少]，气道湿化方式[持续湿化/间断雾化]；

氧合状态：SpO?维持在[X]%左右，动脉血气分析（最近一次）：PaO?[X]mmHg，PaCO?[X]mmHg，pH[X]。

循环功能

循环状态：心率[X]次/分，血压波动在[X]-[X]/[X]-[X]mmHg，中心静脉压（CVP）[X]cmH?O；

外周循环：四肢末梢[温暖/冰凉]，甲床发绀[有/无]，毛细血管充盈时间[2s/2s]。

营养与代谢

营养支持方式：鼻胃管喂养（型号：[X]，置入深度[X]cm），肠内营养制剂[如：能全力/瑞素]，输注速度[X]ml/h；

营养指标：血清白蛋白[X]g/L，血红蛋白[X]g/L，血糖[X]mmol/L（需胰岛素[X]U/h泵入控制）；

消化功能：无呕吐、腹胀，肠鸣音[X]次/分，大便[成形/稀溏]，颜色[黄色/黑色（潜血[阳性/阴性]）]。

排泄功能

泌尿系统：留置导尿管（型号：[X]），尿液颜色[黄色/茶色]，量[X]ml/24h，尿常规示[白细胞+/无异常]；

排便情况：每[X]天排便1次，使用[开塞露/乳果糖]辅助排便。

皮肤与黏膜

皮肤完整性：骶尾部可见[3cm×4cm]Ⅱ期压疮，创面[红润/有渗液]；足跟、肩胛部皮肤[完整/发红]；

口腔黏膜：口腔黏膜[湿润/干燥]，无溃疡，舌苔[厚白/黄腻]。

（二）心理与社会评估

患者状态：无意识表达能力，无法进行沟通；

家属状态：家属[焦虑/平静]，对病情知晓程度[完全知晓/部分知晓]，主要照顾者为[配偶/子女]，能配合护理操作。

三、护理问题与护理目标

（一）主要护理问题

意识障碍：与颅脑损伤/脑出血导致脑组织缺血缺氧有关；

清理呼吸道无效：与昏迷致咳嗽反射消失、痰液黏稠有关；

有感染的危险：与气管切开、留置导尿管、长期卧床有关；

皮肤完整性受损：与长期卧床、营养不良有关；

营养失调：低于机体需要量：与昏迷致不能经口进食、高代谢状态有关；

有废用综合征的危险：与长期卧床、肢体活动障碍有关。

（二）护理目标

患者生命体征平稳，GCS评分[提高X分/维持稳定]；

气道通畅，痰液有效排出，无肺部感染加重；

无尿路感染、切口感染等并发症；

压疮创面[愈合/缩小]，无新压疮发生；

营养状况改善，血清白蛋白维持在[35g/L以上]；

肢体关节活动度维持正常，无肌肉萎缩、关节挛缩。

四、护理措施

（一）意识障碍护理

病情监测：

每[1/2]小时观察意识、瞳孔、GCS评分，记录于护理单；

持续心电监护，每[1]小时测量生命体征，若体温38.5℃、血压波动20mmHg、脉搏60次/分或120次/分，立即报告医生；

每日复查血气分析、电解质、肝肾功能，动态评估内环境。

颅内压管理：

抬高床头[15-30°]，保持头部中立位，避免颈部扭曲；

控制输液速度（40滴/分），避免颅内压骤升；

遵医嘱使用甘露醇[X]givgttq[X]h，观察尿量及电解质变化。

（二）呼吸道护理

气道湿化：

持续气道湿化（湿化液：0.9%生理盐水+沐舒坦[X]mg），每[24]小时更换湿化液；

每[6]小时进行雾化吸入（药物：生理盐水[X]ml+布地奈德[X]mg+特布他林[X]mg），每次[15-20]分钟。

吸痰护理：

严格无菌操作：吸痰前洗手，戴无菌手套，使用一次性吸痰管；

吸痰时机：听诊肺部有湿啰音、呼吸