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护理查房
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目录
CONTENTS
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患者基本信息
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第一节
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患者基本信息
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姓名:李××
职业:个体户
性别:男
年龄:三六岁
病史叙述者:病者本人
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患者基本信息
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婚姻:已婚
籍贯:广州
入院日期:二零零七九三
民族:汉族
记录日期:二零零七九三
住院检查过程
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第二节
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住院检查过程
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现病史:患者四天前起无明显诱因下出现发热,为低热,体温波动于三七二
三七八℃之间,持续无缓解,无伴畏寒、寒战,无明显出汗,无皮疹,无全身酸痛,
无关节肿痛.遂到当地卫生所就诊,予以抗生素静滴,症状无好转.前日仍发热,
并出现咳嗽、咳痰.咳嗽于夜间出现,阵发性,不剧烈,咳白色粘液样痰,量少,
无臭味.
现病史:患者四天前起无明显诱因下出现发热,为低热,体温波动于三七二
三七八℃之间,持续无缓解,无伴畏寒、寒战,无明显出汗,无皮疹,无全身酸痛,
无关节肿痛.遂到当地卫生所就诊,予以抗生素静滴,症状无好转.前日仍发热,
并出现咳嗽、咳痰.咳嗽于夜间出现,阵发性,不剧烈,咳白色粘液样痰,量少,
无臭味.
一
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住院检查过程
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现病史:患者四天前起无明显诱因下出现发热,为低热,体温波动于三七二
三七八℃之间,持续无缓解,无伴畏寒、寒战,无明显出汗,无皮疹,无全身酸痛,
无关节肿痛.遂到当地卫生所就诊,予以抗生素静滴,症状无好转.前日仍发热,
并出现咳嗽、咳痰.咳嗽于夜间出现,阵发性,不剧烈,咳白色粘液样痰,量少,
无臭味.
二
呼吸困难:无
胸闷、胸痛；无恶心、呕吐；无腹胀、腹痛.于昨晚来我院急诊科就诊,查胸片
示“右下肺炎”,予以“立健诺”、“达力新”等抗感染治疗,效果不明显.今日
咳嗽加重再次来我院就诊,门诊以“右下肺炎”收入我科.自发病精神、体力尚
可,睡眠、胃纳欠佳.有尿频、尿急,无尿痛,尿量正常,大便如常.体重无明
显变化.
住院病因诊断
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第三节
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住院病因诊断
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无心悸、胸闷、胸痛史,无浮肿、晕厥史.
消化系统:无返酸、嗳气、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血、便血及
黑便史.
泌尿系统:有尿频、尿急、尿痛,无腰痛、无排尿困难、血尿、尿量异常及
夜尿增多.
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住院病因诊断
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否认肾毒性药物应用史,否认铅、汞化学毒物接触或中毒史.
造血系统:无头晕、乏力,无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿,无牙龈出血、
鼻衄、骨痛史,无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史.
内分泌系统及代谢:无畏寒、怕热、多汗,无食欲异常、性格改变、明显消
瘦、双手震颤现象,无烦渴、多饮、多尿,无毛发增多或脱落、色素沉着、性功
能改变.
神经精神系统:无头痛、失眠或嗜睡、意识丧失、抽搐、瘫痪、视力障碍、
感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退.
治疗及讨论
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第四节
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治疗及讨论
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否认肾毒性药物应用史,否认铅、汞化学毒物接触或中毒史.
造血系统:无头晕、乏力,无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿,无牙龈出血、
鼻衄、骨痛史,无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史.
否认肾毒性药物应用史,否认铅、汞化学毒物接触或中毒史.
造血系统:无头晕、乏力,无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿,无牙龈出血、
鼻衄、骨痛史,无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史.
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