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院外自行购买药品知情同意书

尊敬的患者及家属：

在医疗过程中，部分情况下可能涉及患者需院外自行购买药品。为保障您的用药安全和治疗效果，现将相关信息告知如下，请您仔细阅读并慎重考虑。

一、院外购药的原因

由于我院目前药品供应目录的限制，无法提供治疗您所患疾病的[具体药品名称]。该药品在您的治疗方案中具有重要作用，对于控制病情进展、缓解症状、提高治疗效果等方面有着关键意义。例如，对于[具体疾病]患者，[具体药品名称]可以特异性地作用于[病变靶点]，有效抑制[相关病理过程]，从而改善患者的[具体症状]，提高生活质量。

二、药品信息

1.药品名称：[具体药品名称]

2.剂型：[如片剂、胶囊、注射剂等]

3.规格：[具体规格，如每片剂量、每瓶容量等]

4.生产厂家：[厂家全称]

5.药品用途：该药品主要用于治疗[具体疾病或症状]，其作用机制是[简要说明药物作用原理]。在临床研究和实际应用中，该药品已被证实对[类似病例]有较好的治疗效果。

6.用法用量：一般情况下，口服药品需[具体服用方法，如饭前饭后、每日几次、每次剂量等]；注射剂需由专业人员按照[具体注射方式和频率]进行操作。具体用法用量可能会根据您的病情、身体状况等因素进行调整，医生会在治疗过程中给予您详细的指导。

三、自行购药的风险

1.药品质量问题：院外市场上药品质量参差不齐，可能存在假药、劣药的情况。假药不仅无法起到治疗作用，还可能延误您的病情，甚至对身体造成严重损害；劣药可能因有效成分含量不足、杂质超标等问题，影响治疗效果或增加不良反应的发生风险。

2.用药安全问题：自行购买药品可能因缺乏专业指导，导致用药剂量不准确、用药时间不当等问题。例如，过量使用该药品可能会引起[具体不良反应，如肝肾功能损害、胃肠道不适等]；而剂量不足则可能无法达到治疗效果，使病情得不到有效控制。

3.药品来源合法性问题：如果从非正规渠道购买药品，可能会面临药品来源不合法的风险。这不仅可能导致您遭受经济损失，还可能触犯法律法规。

四、医院的建议和指导

1.购药渠道：建议您前往正规的医疗机构药房、有资质的药店或通过合法的网络购药平台购买药品。在购买时，要注意查看药品的批准文号、生产日期、有效期等信息，确保药品质量。

2.用药咨询：在购买药品后，如有任何关于药品使用的疑问，可随时咨询我院的医生或药师。医生和药师会根据您的具体情况，为您提供专业的用药指导。

3.不良反应监测：在使用院外购买的药品过程中，要密切关注自身身体状况，如出现任何不适或异常反应，应立即停药并及时告知医生。医生会根据具体情况进行评估和处理。

五、患者及家属的权利和义务

1.权利

您有权了解院外购药的必要性、风险及相关注意事项。

您有权自主决定是否院外自行购买药品。

您有权要求医生和药师提供用药指导和咨询服务。

2.义务

您有义务如实向医生提供自己的病史、过敏史等信息，以便医生准确评估您的用药风险。

您有义务按照医生和药师的指导正确使用药品，不得自行更改用药剂量和用法。

您有义务妥善保存药品的购买凭证和相关资料，以便在需要时进行查询和追溯。

六、同意声明

我已认真阅读并充分理解上述关于院外自行购买药品的相关信息，包括院外购药的原因、药品信息、风险、医院的建议和指导以及我的权利和义务。我自愿选择院外自行购买[具体药品名称]，并承担因自行购药可能带来的一切风险和后果。

患者签名：[签名]

家属签名（如有）：[签名]

日期：[具体日期]

以上同意书一式两份，患者（或家属）和医院各执一份。