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2025年医院医保年终工作总结(3篇)

第一篇

2025年即将过去，在这一年里，我院医保工作在上级主管部门的指导和医院领导的大力支持下，紧紧围绕医保政策和医院发展目标，不断优化医保管理服务流程，提升医保服务质量，确保医保基金合理使用，较好地完成了各项医保工作任务。现将我院2025年度医保工作情况总结如下：

一、工作开展情况

1.完善医保管理体系

为了确保医保工作的顺利开展，我院进一步完善了医保管理体系。成立了以院长为组长的医保管理领导小组，明确了各成员的职责分工，定期召开医保工作会议，研究解决医保工作中存在的问题。同时，设立了医保科，配备了专业的医保管理人员，负责医保政策宣传、费用审核、结算等工作。此外，还建立了医保管理制度和考核机制，加强对各科室医保工作的监督和考核，确保医保政策的贯彻落实。

2.加强医保政策宣传培训

为了让医护人员和参保患者更好地了解医保政策，我院采取了多种形式加强医保政策宣传培训。一方面，通过医院内部培训、专题讲座、在线学习等方式，组织医护人员学习医保政策法规、医保报销流程、医保费用控制等知识，提高医护人员的医保政策水平和业务能力。全年共组织医保培训[X]次，培训人员达[X]人次。另一方面，通过医院官网、微信公众号、宣传栏、宣传手册等渠道，向参保患者宣传医保政策、就医指南、报销流程等信息，让参保患者及时了解医保政策变化，提高参保患者的医保知晓率和满意度。全年共发布医保宣传信息[X]条，制作宣传手册[X]份。

3.规范医保费用审核结算

在医保费用审核结算方面，我院严格按照医保政策规定，加强对医保费用的审核和管理。医保科安排专人对每一份医保病历进行审核，重点审核病历的真实性、合理性、合规性，确保医保费用的合理支出。对于不符合医保政策规定的费用，及时与科室沟通，要求其进行整改。同时，加强与医保经办机构的沟通协调，及时上传医保结算数据，做好医保费用结算工作。全年共审核医保病历[X]份，审核医保费用[X]万元，拒付不合理费用[X]万元，医保费用结算率达到[X]%。

4.优化医保服务流程

为了方便参保患者就医，我院不断优化医保服务流程。在门诊设立了医保咨询服务台，为参保患者提供医保政策咨询、就医指导等服务；在住院处设立了医保结算窗口，实现了医保费用的即时结算，让参保患者在出院时只需支付个人自付部分的费用，减轻了参保患者的经济负担。此外，还开通了医保网上预约挂号、医保移动支付等服务，让参保患者可以通过手机随时随地进行预约挂号和缴费，提高了就医效率。

5.推进医保信息化建设

随着信息技术的不断发展，我院积极推进医保信息化建设。升级了医院信息系统（HIS），实现了医保系统与医院信息系统的无缝对接，确保医保数据的实时传输和共享。同时，引入了医保智能审核系统，利用大数据和人工智能技术对医保费用进行实时监控和审核，提高了医保审核的准确性和效率。此外，还建立了医保数据分析平台，对医保费用、医保报销比例、医保患者就诊情况等数据进行分析和挖掘，为医院的医保管理和决策提供了有力支持。

二、工作成效

1.医保政策执行情况良好

通过加强医保政策宣传培训和监督考核，我院医护人员和参保患者对医保政策的知晓率和执行率明显提高。在医保费用审核中，未发现严重违反医保政策的行为，医保费用支出合理合规。全年医保基金使用效率得到了有效提升，医保报销比例达到了[X]%，较去年同期提高了[X]个百分点。

2.医保服务质量显著提升

通过优化医保服务流程和加强医保服务管理，我院医保服务质量得到了显著提升。参保患者对医保服务的满意度明显提高，全年收到参保患者表扬信[X]封，锦旗[X]面。同时，医保服务的优化也吸引了更多的参保患者前来我院就医，门诊和住院人次较去年同期分别增长了[X]%和[X]%。

3.医保费用控制取得成效

通过加强医保费用审核和管理，以及推进医保信息化建设，我院医保费用得到了有效控制。全年医保费用增长率较去年同期下降了[X]个百分点，医保费用占医疗总收入的比例较去年同期下降了[X]个百分点。在保证医疗质量的前提下，实现了医保费用的合理增长。

三、存在的问题

1.医保政策变化频繁

医保政策不断调整和变化，给医院的医保管理工作带来了一定的难度。医护人员需要不断学习和掌握新的医保政策，才能确保医保政策的正确执行。同时，医保政策的频繁变化也导致医院信息系统需要不断进行升级和调整，增加了医院的信息化建设成本。

2.医保费用审核标准不够明确

在医保费用审核过程中，医保经办机构的审核标准有时不够明确，导致医院与医保经办机构在费用审核上存在一定的分歧。这不仅增加了医保费用审核的难度和时间成本，也影响了医院的医保费用结算效率。

3.部分医护人员医保意识淡薄

虽然我院加强了医保政策宣传培训，但仍有部分医护人员医保意识淡薄，对医保政策的理解和