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急诊低钾血症的诊疗体会

引言

低钾血症是急诊科常见的电解质紊乱疾病，指血清钾浓度低于3.5mmol/L。它可由多种原因引起，对人体多个系统产生不良影响，严重时甚至危及生命。及时准确的诊断和恰当的治疗对于改善患者预后至关重要。结合急诊科工作实际，将阐述如下。

一、病因与发病机制

1.摄入不足

长期禁食、厌食或饮食中钾摄入过少是导致低钾血症的常见原因之一。在急诊中，可见一些因胃肠道疾病（如恶心、呕吐、肠梗阻等）不能正常进食的患者，若持续时间较长且未及时补充足够的钾，就容易出现低钾血症。此外，一些老年人由于食欲减退、进食量减少，也可能存在钾摄入不足的情况。正常人体每日需要从食物中摄入一定量的钾，以维持体内钾的平衡。当摄入不足时，肾脏仍会继续排出一定量的钾，从而导致体内钾总量逐渐减少，血清钾浓度降低。

2.排出过多

-经胃肠道丢失：严重呕吐、腹泻是导致胃肠道失钾的常见原因。呕吐可使胃液中的钾大量丢失，同时呕吐导致的代谢性碱中毒可促使肾脏排钾增加。腹泻时，大量肠液丢失，其中含有丰富的钾离子，特别是一些分泌性腹泻，钾的丢失更为明显。此外，长期胃肠减压、肠瘘等也可导致胃肠道钾的丢失。

-经肾脏丢失：肾脏是调节钾平衡的重要器官。一些药物（如利尿剂、糖皮质激素等）可促进肾脏排钾。利尿剂通过增加尿量，使钾随尿液排出增多。例如，袢利尿剂和噻嗪类利尿剂可抑制肾小管对钠、氯的重吸收，导致远端肾小管液流量增加，促进钾的分泌和排泄。糖皮质激素可促进肾小管对钠的重吸收和钾的排泄，长期使用可导致低钾血症。此外，某些肾脏疾病（如肾小管性酸中毒、急性肾衰竭多尿期等）也可影响肾脏对钾的重吸收和排泄功能，导致钾丢失过多。

-经皮肤丢失：在高温环境下大量出汗，汗液中含有一定量的钾。若出汗过多且未及时补充钾，也可导致低钾血症。这在一些从事高温作业的工人或在户外运动时未做好防暑和补液的人群中较为常见。

3.钾分布异常

细胞外钾向细胞内转移可导致低钾血症，但体内总钾量并不减少。常见于碱中毒、胰岛素治疗、周期性瘫痪等情况。碱中毒时，细胞外液氢离子浓度降低，细胞内氢离子移出，为维持电中性，细胞外钾离子进入细胞内。胰岛素可促进细胞对葡萄糖的摄取和利用，同时也促进钾离子进入细胞内，降低血清钾浓度。周期性瘫痪是一组以反复发作的骨骼肌弛缓性瘫痪为特征的疾病，发作时细胞外钾迅速向细胞内转移，导致血清钾降低。

二、临床表现

1.神经-肌肉系统

低钾血症最早的表现常为肌无力，一般先从下肢开始，表现为站立不稳、行走困难，随着病情加重可累及上肢、躯干和呼吸肌，出现呼吸肌无力时可导致呼吸困难甚至呼吸衰竭。患者还可出现肢体麻木、感觉异常、腱反射减弱或消失等症状。严重低钾血症时可出现软瘫，即骨骼肌完全失去收缩能力。此外，胃肠道平滑肌也可受到影响，导致腹胀、恶心、呕吐、便秘等症状，严重时可出现麻痹性肠梗阻。

2.心血管系统

低钾血症可引起心律失常，严重程度与血钾降低的程度和速度有关。轻度低钾血症时可出现窦性心动过速、房性或室性期前收缩等心律失常。随着血钾进一步降低，可出现严重的心律失常，如室上性或室性心动过速、心室颤动等，甚至导致心脏骤停。此外，低钾血症还可使心肌对洋地黄类药物的敏感性增加，容易发生洋地黄中毒。心电图检查可出现特征性改变，如T波低平、增宽或倒置，U波出现，ST段压低等。

3.泌尿系统

长期低钾血症可损害肾小管上皮细胞功能，导致浓缩功能减退，出现多尿、夜尿增多等症状。同时，由于钾缺乏，肾小管对抗利尿激素的反应性降低，水分重吸收减少，可出现口渴、多饮等症状。严重时可导致肾功能损害，出现血肌酐、尿素氮升高等情况。

4.代谢系统

低钾血症可影响胰岛素的分泌和作用，导致血糖升高。同时，可干扰细胞内代谢过程，影响蛋白质合成，导致负氮平衡，出现体重减轻、乏力等症状。此外，低钾血症还可引起代谢性碱中毒，这是由于低钾血症时细胞内钾离子移出，细胞外氢离子进入细胞内，同时肾脏排氢离子增加，导致血液中氢离子浓度降低，pH值升高。

三、诊断方法

1.病史采集

详细的病史采集对于低钾血症的诊断至关重要。应询问患者是否有导致钾摄入不足、排出过多或分布异常的相关因素，如近期是否有胃肠道疾病（呕吐、腹泻等）、是否使用过利尿剂或糖皮质激素等药物、是否有周期性瘫痪家族史等。同时，了解患者的饮食情况、尿量变化以及是否存在其他伴随症状（如乏力、心悸、呼吸困难等）。

2.体格检查

体格检查可发现一些低钾血症的体征。患者可出现肌无力、腱反射减弱或消失等表现。检查腹部时可发现腹胀、肠鸣音减弱等胃肠道动力降低的体征。心血管系统检查可发现心率增快、心律失常等异常。此外，还应注意检查患者的血压、体温等情况，以