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2025年医保工作总结和计划医院医保工作总结及计划(2篇)

2025年，我院医保工作紧紧围绕国家及省市医保政策调整要求，以保障基金安全、提升服务质量为核心任务，全面推进医保精细化管理。全年累计完成医保结算人次18.6万，其中门诊15.2万、住院3.4万，医保基金支付总额达2.3亿元，同比增长8.2%，次均住院费用控制在1.2万元以内，低于区域平均水平5.3%。在政策执行方面，重点落实了新版国家医保药品目录，完成368种新增药品的院内编码匹配及临床应用培训，组织开展政策解读会12场，覆盖临床科室主任、护士长及骨干医师共计800余人次。针对DRG付费改革深化要求，成立专门的病案编码质控小组，每月对出院病历编码准确率进行抽查，全年编码错误率从年初的9.7%降至年末的3.2%，首页数据完整率提升至98.5%，促进医保基金合理支付效能显著提升。

基金监管方面，建立事前预警、事中干预、事后审核全流程管理机制。通过医保智能审核系统，实时拦截不合理收费、超适应症用药等违规行为，全年累计拦截疑似违规单据2.3万条，涉及金额156万元，经人工复核后规范调整1.8万条，有效降低基金支付风险。开展专项自查自纠工作6次，重点检查高值耗材使用、检查检验项目合理性及日间手术收费等领域，发现并整改问题127项，追回违规基金38万元。与纪检监察部门联合建立双随机抽查制度，随机抽取10%的出院病历进行交叉互审，对发现的3起违规案例进行全院通报并追究相关科室责任绩效。

在患者服务优化方面，推行一站式医保结算服务，整合住院登记、医保审核、费用结算等流程，平均结算时间缩短至15分钟以内。设立医保服务站，配备专职医保咨询师6名，全年解答患者咨询4.2万人次，处理医保投诉纠纷23起，满意度达98.6%。针对异地就医患者持续增长的特点，优化跨省异地直接结算服务流程，配备双语导诊人员，全年完成异地就医结算1.2万人次，结算成功率从92%提升至99.1%。特殊病种管理方面，简化门诊慢特病认定流程，推行线上申请、线下核验模式，新增认定患者1200人，特殊病种门诊报销比例达85%，切实减轻患者经济负担。

存在的主要不足：一是部分临床科室对医保政策更新的敏感性不足，仍存在超限制用药、检查指征不全等问题，全年因政策理解偏差导致的拒付金额达27万元；二是医保智能审核系统对新兴医疗技术的费用合规性识别能力不足，如机器人手术、靶向治疗等特殊诊疗项目的审核规则需进一步完善；三是医保数据分析应用水平有待提升，现有数据主要用于费用统计，在病种成本核算、临床路径优化等方面的支撑作用尚未充分发挥。

2026年工作计划：重点推进以下五方面工作：一是深化政策培训体系建设，建立分层分类+考核评估培训机制，对临床医师开展季度性医保政策闭卷考试，将考核结果与科室绩效挂钩；二是完善智能监管平台功能，投入专项资金50万元升级审核系统，新增AI辅助临床决策模块，实现对高值耗材使用、超说明书用药的实时预警；三是开展病种成本精细化管理，选取10个高频DRG组进行成本核算分析，制定差异化的临床路径优化方案，力争将次均住院日再缩短0.5天；四是优化异地就医服务体验，开通医保政策在线咨询平台，提供24小时智能客服服务，建立异地患者就医绿色通道；五是加强医保基金运行监测，建立月度运行分析报告制度，重点监控基金使用率、结余率及违规拒付率等核心指标，确保医保基金安全可持续运行。

2025年，我院医保工作聚焦服务提质、管理提效、监管提能目标，全面落实医保支付方式改革要求，各项工作取得阶段性成效。政策执行层面，全年完成医保政策调整落地事项23项，其中包括国家谈判药品双通道管理、门诊共济保障机制改革等重大政策实施工作。组织开展医保政策全员培训覆盖1200人次，编制《临床医保工作手册》并更新至2025版，收录最新政策条款及案例解析共计560条。在DRG付费精细化管理方面，建立临床科室DRG运营指标看板，实时展示各科室CMI值、时间消耗指数、费用消耗指数等关键指标变化趋势，全年医院整体CMI值提升至1...12，低倍率病例占比从8.3%降至4.1%，促进医疗资源配置持续优化。

医保服务能力建设方面，推行互联网+医保服务模式，上线医保电子凭证全流程应用模块，患者可通过医院公众号完成在线医保挂号、缴费、报销查询等服务，全年电子凭证激活率达92%，线上结算占比提升至45%以上。针对老年人、残疾人等特殊群体设立无健康码通道配备专人协助完成医保业务办理，服务满意度达99.2%。在费用结算环节推行先诊疗后付费服务模式，符合条件的参保患者入院无需缴纳押金，出院一次性结清医保及个人自付费用，全年惠及患者1.8万人次减少患者资金占用约7200万元。

基金管理方面创新建立科室医保专员制度选拔临床骨干医师担任兼职医保专员，协助开展政策传达、日常自查及问题整