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病历书写规范口诀

病历书写是医疗工作的重要组成部分，规范的病历书写对于提高医疗质量、保障患者安全具有重要意义。

一、病历书写基本原则

1.客观真实，全面准确；

2.规范及时，条理清晰；

3.重点突出，简洁明了；

4.字迹工整，签名清晰。

二、病历书写规范口诀

1.一般项目

（1）姓名、性别、年龄、民族、婚否、职业；

（2）就诊日期、记录日期、病史陈述者；

（3）主诉、现病史、既往史、家族史；

（4）过敏史、月经史、生育史、个人史。

口诀：姓名性别年龄民族婚职业，就诊记录陈述者病史清，主诉现病既往家族史，过敏月经生育个人明。

2.病史采集

（1）起病时间、诱因、病程、症状特点；

（2）伴随症状、缓解因素、加重因素；

（3）诊治经过、疗效、用药情况；

（4）家族史、遗传史、传染病史。

口诀：起病诱因病程症状详，伴随缓解加重因素明，诊治经过疗效用药清，家族遗传传染病史记。

3.体格检查

（1）一般情况：生命体征、意识状态、体位、步态；

（2）皮肤、粘膜、淋巴结；

（3）头颅、眼、耳、鼻、喉、口腔；

（4）胸廓、肺部、心脏、血管；

（5）腹部、肝、胆、脾、胰、肾；

（6）脊柱、四肢、神经系统；

（7）生殖器、肛门、直肠。

口诀：一般情况生命体征清，皮肤粘膜淋巴结检查，头眼耳鼻喉口腔详，胸肺心血管腹部脏，脊柱四肢神经查，生殖肛门直肠明。

4.辅助检查

（1）实验室检查：血、尿、粪常规，生化、免疫、病原学检查；

（2）影像学检查：X线、CT、MRI、超声；

（3）心电图、脑电图、肌电图；

（4）内窥镜、病理检查。

口诀：辅助检查项目全，实验室影像心脑肌，内窥病理都需细，诊断治疗依据依。

5.诊断及鉴别诊断

（1）初步诊断：症状、体征、辅助检查综合分析；

（2）鉴别诊断：排除相似疾病，明确诊断；

（3）修正诊断：根据病情变化，及时调整诊断。

口诀：诊断鉴别要仔细，综合分析症状体征辅助检查，相似疾病要排除，病情变化修正及时。

6.治疗计划

（1）治疗原则：针对病因、缓解症状、预防并发症；

（2）具体措施：药物治疗、手术治疗、康复治疗；

（3）治疗周期：短期、中期、长期；

（4）注意事项：药物副作用、手术风险、康复护理。

口诀：治疗原则因症并，药物手术康复行，周期长短注意事项明。

7.病程记录

（1）入院记录：患者一般情况、病史、体征、初步诊断；

（2）日常病程记录：病情变化、治疗措施、疗效观察；

（3）特殊病程记录：重要检查、会诊、手术、并发症等；

（4）出院记录：病情转归、治疗结果、出院医嘱。

口诀：病程记录分四类，入院日常特殊出，病情变化治疗效，检查会诊手术并。

三、病历书写注意事项

1.保持病历整洁，不得随意涂改；

2.不得抄袭他人病历，不得伪造病历；

3.病历书写应及时、准确、完整；

4.注意保护患者隐私；

5.遵循医疗法规，确保病历合规。

口诀：病历整洁不涂改，严禁抄袭伪造情，及时准确完整记，隐私保护法规行。

通过以上口诀的掌握和应用，相信您在病历书写方面会越来越规范，为患者提供更优质的医疗服务。