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(新)住院患者离院责任书

为了维护正常医疗秩序，保障住院患者的治疗效果与安全，经患者及家属慎重考虑，在充分了解离院期间可能面临的风险后，仍要求患者在住院期间离院。现双方达成如下协议，以明确各自的责任与义务。

一、患者基本信息

1.患者姓名：[患者姓名]

2.性别：[具体性别]

3.年龄：[具体年龄]

4.科别：[所在科室]

5.床号：[具体床号]

6.住院号：[具体住院号]

7.诊断：[详细疾病诊断]

二、离院原因及时间

1.离院原因：[患者或家属填写具体离院原因，如处理个人事务、回家休息等]

2.离院时间

计划离院日期：[具体年/月/日]

计划返回日期：[具体年/月/日]

离院时长：[X]天[X]小时

三、医院告知内容

1.病情及治疗情况说明

目前患者的病情处于[具体阶段，如急性期、稳定期等]，仍存在[列举主要病情问题，如感染未控制、伤口未愈合、生命体征不稳定等]情况。

正在进行的治疗方案包括[详细列举治疗措施，如药物治疗（具体药物名称、剂量、使用方法）、手术治疗（手术名称、手术时间及恢复情况）、物理治疗（具体治疗项目）等]，这些治疗对于控制病情发展、促进康复至关重要。

2.离院风险告知

病情变化风险

患者离院期间，可能因环境改变、休息不佳、饮食不规律等因素，导致病情突然加重，如高血压患者可能出现血压急剧升高，引发脑出血等严重并发症；心脏病患者可能因劳累或情绪波动诱发心绞痛、心肌梗死等。

对于正在接受抗感染治疗的患者，离院后可能无法按时、规范用药，导致感染控制不佳，甚至引发耐药菌感染，使病情更加复杂难治。

治疗中断风险

中断当前的治疗方案，如药物治疗的不连续性，可能影响药物的疗效，导致治疗效果大打折扣。例如，糖尿病患者不按时注射胰岛素或服用降糖药物，会使血糖波动较大，增加糖尿病并发症的发生风险。

一些需要连续进行的物理治疗或康复训练中断后，可能影响患者的康复进程，导致肢体功能恢复缓慢或无法达到预期的康复效果。

突发情况应对风险

患者离院后，若出现突发病情变化，可能无法及时获得专业的医疗救治。由于缺乏医院的急救设备和专业医护人员，在紧急情况下可能延误最佳治疗时机，危及患者生命安全。

对于一些需要密切观察病情变化的患者，如术后患者、重症患者等，离院期间无法进行及时的生命体征监测和病情评估，不能及时发现潜在的危险情况并采取相应的处理措施。

其他风险

离院期间，患者可能发生意外事故，如跌倒、碰撞等，导致身体受伤，加重原有病情或引发新的健康问题。

患者可能因自行调整治疗方案或服用其他药物，与正在进行的治疗产生相互作用，增加不良反应的发生风险。

3.离院期间注意事项

遵医嘱服药

详细告知患者及家属所服药物的名称、剂量、服用时间和方法，强调必须严格按照医嘱按时、按量服药，不得自行增减剂量或停药。

提供药物的说明书或相关资料，让患者及家属了解药物的不良反应及应对方法。例如，服用某些抗生素可能会出现胃肠道不适，若出现严重不良反应应及时联系医生。

休息与活动

根据患者的病情，指导其合理安排休息和活动。对于病情较重、需要卧床休息的患者，强调尽量减少活动，保证充足的睡眠；对于可以适当活动的患者，告知活动的强度和时间限制，避免过度劳累。

提醒患者保持良好的作息规律，避免熬夜和昼夜颠倒，以利于身体的恢复。

饮食注意

根据患者的病情和治疗需要，制定合理的饮食方案。如高血压患者应低盐饮食，糖尿病患者应控制碳水化合物的摄入，遵循低糖、低脂、高纤维的饮食原则。

告知患者避免食用辛辣、油腻、刺激性食物，以及生冷食物，以防引起胃肠道不适。

病情观察

指导患者及家属观察病情变化，如监测生命体征（体温、血压、心率、呼吸等）、观察症状的变化（如疼痛是否加重、有无新的症状出现等）。

要求患者及家属记录病情变化情况，如有异常及时与医院联系。例如，体温超过[具体温度]、血压波动超过[具体范围]等情况应立即告知医生。

及时返回医院

强调患者必须按照计划返回医院，若因特殊情况不能按时返回，应提前与主管医生取得联系并说明原因。

告知患者及家属，如在离院期间病情出现任何变化或不适，应立即返回医院进行诊治。

四、患者及家属承诺

1.已充分了解患者的病情、治疗情况以及离院可能带来的各种风险，完全理解医院告知的内容，并自愿承担离院期间可能出现的一切后果。

2.保证患者在离院期间严格遵守医院告知的注意事项，按时服药，合理休息、饮食，密切观察病情变化，并做好记录。

3.患者离院期间，保持通讯畅通，确保医院能够随时与患者及家属取得联系。如联系方式发生变更，及时通知医院。

4.严格按照计划返回医院，若因特殊情况不能按时返回，提前[X]小时与主管医生取得联系并说明详细原因。

5.若在离院期间患者病情出现变化或发生意外情况，及时送患者返回医院进行治疗，并承担由此产生的