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打击欺诈骗保专项整改方案

为深入贯彻落实国家、省、市关于加强医保基金监管工作的决策部署，严厉打击医保领域欺诈骗保行为，切实维护医保基金安全，结合实际，制定本专项整改方案。

整改目标

通过开展打击欺诈骗保专项整改工作，全面排查医保基金使用过程中的漏洞和风险点，严厉查处各类欺诈骗保行为，建立健全医保基金监管长效机制，提高医保基金使用效率，保障医保制度稳健运行，维护参保人员合法权益。

整改范围

辖区内所有定点医疗机构、定点零售药店以及医保经办机构，重点聚焦住院频次高、费用增长快、群众反映问题较多的医疗机构和药店。

整改内容

定点医疗机构

1.虚构医疗服务：核查是否存在虚构医药服务项目、伪造医疗文书和票据，骗取医保基金的行为。如挂床住院、冒名住院，虚构检查、治疗、手术等项目。

2.过度医疗：检查是否存在过度检查、过度治疗、过度用药等问题。包括无指征检查、重复检查，超疗程、超剂量用药，使用高价药品或诊疗项目替代低价药品或项目等。

3.串换项目：查看是否存在将医保目录内药品、诊疗项目串换成目录外药品、诊疗项目，或将低标准收费项目串换成高标准收费项目的情况。

4.违规收费：审查是否存在分解收费、超标准收费、自立项目收费等违规收费行为。如将一个完整的诊疗项目分解成多个项目分别收费，超出物价部门规定的收费标准收费等。

5.数据造假：检查医疗机构上传的医保结算数据是否真实、准确，有无故意篡改数据、虚报费用的情况。

定点零售药店

1.药品销售违规：核查是否存在盗刷医保卡、售卖非医保用品、串换药品等行为。如用医保卡购买生活用品、食品、化妆品等非医保范围内的商品，将非医保药品串换成医保药品进行结算。

2.药品管理混乱：检查药店药品进销存管理是否规范，是否存在药品账实不符、药品过期销售等问题。

3.处方管理不严格：查看是否严格执行医保处方审核制度，有无留存处方不完整、处方审核不严等情况。

医保经办机构

1.审核把关不严：检查医保经办机构在费用审核、报销结算等环节是否存在审核不严格、把关不到位的问题。如对参保人员就医资料审核不细致，对医疗机构申报的费用未进行有效核查等。

2.信息系统安全：评估医保信息系统的安全性和稳定性，是否存在数据泄露、系统漏洞等风险。

3.内部管理漏洞：审查医保经办机构内部管理制度是否健全，是否存在工作人员滥用职权、违规操作、内外勾结等问题。

整改步骤

自查自纠阶段

1.各定点医疗机构、定点零售药店和医保经办机构要按照整改内容，开展全面自查自纠工作。成立自查自纠工作小组，制定自查计划，明确责任分工。

2.对近三年的医保基金使用情况进行详细梳理，建立问题台账，如实记录自查发现的问题。

3.针对自查发现的问题，制定切实可行的整改措施，明确整改期限和责任人，确保问题整改到位。

4.自查自纠工作结束后，各单位要形成自查自纠报告，报送当地医保行政部门。

重点检查阶段

1.医保行政部门组织成立检查组，对各定点医疗机构、定点零售药店和医保经办机构的自查自纠情况进行重点检查。

2.检查组通过查阅病历、财务账目、药品进销存记录等资料，实地走访调查，与参保人员、医护人员进行访谈等方式，对医保基金使用情况进行深入核查。

3.对检查中发现的问题，要及时下达整改通知书，要求相关单位限期整改。对涉嫌欺诈骗保的行为，要依法依规进行严肃处理。

整改落实阶段

1.各定点医疗机构、定点零售药店和医保经办机构要按照整改通知书的要求，认真落实整改措施，确保问题整改到位。

2.整改过程中，要定期向医保行政部门报告整改进展情况，接受医保行政部门的监督检查。

3.医保行政部门要对整改情况进行跟踪复查，对整改不力的单位，要加大督促力度，必要时采取约谈、暂停医保服务协议等措施。

总结提升阶段

1.各定点医疗机构、定点零售药店和医保经办机构要对专项整改工作进行全面总结，分析问题产生的原因，总结经验教训，建立健全长效监管机制。

2.医保行政部门要对整个专项整改工作进行总结评估，分析工作中存在的问题和不足，提出改进措施和建议。

3.加强与卫生健康、市场监管、公安等部门的协作配合，建立健全联合执法、信息共享、线索移送等工作机制，形成打击欺诈骗保的工作合力。

工作要求

加强组织领导

成立打击欺诈骗保专项整改工作领导小组，明确各成员单位的职责分工，加强对专项整改工作的组织领导和统筹协调。

强化宣传引导

通过多种渠道广泛宣传医保基金监管政策法规和欺诈骗保的危害，提高定点医药机构、参保人员的法律意识和诚信意识。公布举报电话和邮箱，鼓励社会各界参与医保基金监管，形成全社会共同打击欺诈骗保的良好氛围。

严格责任追究

对在专项整改工作中发现的欺诈骗保行为，要依法依规严肃处理，追究相关单位和人员的责任。对涉嫌犯罪的，要及时移送司法