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脑梗死诊治流程

脑梗死，作为神经内科最常见的急症之一，其高发病率、高致残率、高死亡率及高复发率严重威胁着国民健康。对于脑梗死的诊治，每一分每一秒都关乎着患者的神经功能预后，因此，一套科学、规范、高效的诊治流程至关重要。本文将从临床实际出发，系统阐述脑梗死的规范化诊治路径。

一、快速识别与紧急呼救：黄金时间窗的起点

脑梗死的早期识别是启动救治流程的第一步，也是决定后续治疗效果的关键环节。公众及非专科医护人员应掌握快速识别脑卒中的方法。国际上常用的“FAST”原则是一个简单有效的工具：F（Face面部下垂）：观察患者是否出现一侧面部麻木或口角歪斜；A（Arm肢体无力）：检查患者是否有一侧肢体（上肢或下肢）无力或无法抬起；S（Speech言语障碍）：聆听患者是否说话含糊不清或无法理解他人言语；T（Time及时就医）：一旦发现上述任何一种症状，立即拨打急救电话，尽快将患者送往有卒中救治能力的医院。

除FAST原则外，还需注意其他可能提示脑卒中的症状，如突发的单侧视力下降、视野缺损、眩晕伴恶心呕吐及行走不稳、剧烈头痛等。对于出现疑似症状的患者，切勿等待“观察一下”，时间的延误可能意味着永久性的神经功能损害。

二、急诊评估与诊断：争分夺秒的决策

患者抵达急诊科后，应立即启动卒中绿色通道，目标是在最短时间内完成评估并明确诊断。

（一）初步评估与稳定生命体征

接诊医师首先需快速评估患者的意识状态（GCS评分）、气道、呼吸及循环功能。对于意识障碍或气道不稳的患者，应优先确保气道通畅，必要时进行气管插管。维持稳定的血压和血氧饱和度是后续治疗的基础，但需注意避免过度降压，除非血压极高（如收缩压持续220mmHg或舒张压120mmHg）或合并其他需紧急降压的情况。

（二）病史采集与体格检查

在维持生命体征稳定的同时，迅速采集关键病史，包括：发病时间（精确到分钟，以患者最后一次被确认无症状的时间为准）、主要症状特点、既往病史（如高血压、糖尿病、心房颤动、脑血管病、吸烟史等）及近期用药史（尤其是抗凝药物）。

重点进行神经系统体格检查，明确是否存在局灶性神经功能缺损，并初步判断卒中的责任血管区域。美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）是目前国际上广泛应用的量化评估工具，不仅有助于评估卒中严重程度，还能预测预后及指导治疗决策。

（三）影像学检查：诊断与鉴别诊断的基石

头颅计算机断层扫描（CT）是脑梗死急诊首选的影像学检查方法，其最大优势在于快速便捷，能够在最短时间内排除脑出血（这是与缺血性卒中治疗策略完全不同的急症），并可发现早期缺血征象。尽管CT在超早期缺血性改变的敏感性有限，但结合临床病史和体征，多数情况下足以做出初步判断。

头颅磁共振成像（MRI），特别是弥散加权成像（DWI），对超早期脑梗死的检出敏感性远高于CT，能发现发病数分钟内的缺血病灶。然而，MRI检查耗时较长，且部分患者（如体内有金属植入物、幽闭恐惧症等）无法进行，因此通常不作为急诊首选，但其在特定情况下（如后循环梗死的识别、溶栓或取栓患者的进一步评估）具有重要补充价值。

三、治疗决策：基于循证的个体化选择

明确为缺血性脑卒中后，需根据患者的发病时间、临床症状、影像学表现及基础情况，迅速制定个体化治疗方案。

（一）一般支持治疗

包括吸氧（必要时）、心电监护、维持水电解质平衡、控制血糖（避免低血糖，高血糖时酌情降糖治疗，目标血糖不宜过低）、体温控制（发热患者予以退热）及营养支持等。

（二）特异性再灌注治疗：打通阻塞血管的关键

再灌注治疗是目前改善急性缺血性脑卒中预后最有效的治疗手段，包括静脉溶栓和血管内治疗。

1.静脉溶栓治疗：

*适应症：发病时间在特定时间窗内（目前国内外指南推荐rt-PA静脉溶栓时间窗一般为发病4.5小时内，尿激酶为6小时内，但需严格评估患者情况），符合溶栓标准，无明确禁忌症的急性缺血性脑卒中患者。

*常用药物：重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）和尿激酶。

*注意事项：溶栓前需排除禁忌症（如近期出血史、严重未控制的高血压、凝血功能障碍、大面积脑梗死早期征象等），溶栓过程中及溶栓后需密切监测生命体征及神经功能变化，警惕出血等并发症。

2.血管内治疗：

*适应症：对于发病时间在一定范围内（如前循环大血管闭塞发病6小时内，部分患者可延长至24小时内，需严格影像筛选）的急性缺血性脑卒中患者，经严格评估后可考虑血管内治疗，包括动脉溶栓、桥接治疗（静脉溶栓后血管内治疗）、机械取栓等，其中机械取栓是目前主要手段。

*流程：通常在DSA（数字减影血管造影）引导下进行，通过血管内介入技术将取栓装置送达闭塞血管部位，取出栓子，恢复血流。

*注意事项：血管内治疗对医疗中心及术者经验要求较高，需多学科团队紧密协作，同样需警惕出血、血管损伤等并发症。