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失血性休克患者护理常规

演讲人：

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目录

02

急救护理措施

01

疾病概述与评估

03

生命体征监测

04

并发症预防护理

05

特殊情境处理

06

护理质量管理

01

疾病概述与评估

基本定义与病理机制

失血性休克定义

失血性休克是指由于大量失血导致有效循环血容量减少，引起组织灌注不足和细胞代谢紊乱的病理过程。

01

病理机制

失血导致循环血容量减少，动脉血压下降，组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损，严重时可导致多器官功能衰竭。

02

休克早期

精神紧张、兴奋或烦躁不安；面色苍白、四肢厥冷；脉搏细速、血压正常或稍高，舒张压增高，脉压差缩小；呼吸加快、尿量减少。

临床表现分级标准

休克中期

意识尚清楚，但表情淡漠、反应迟钝；口渴、口唇和甲床发绀；脉搏细速、血压下降，收缩压降至90mmHg以下；尿量进一步减少，甚至无尿。

休克晚期

意识模糊甚至昏迷；全身皮肤、黏膜明显发绀，四肢厥冷；脉搏微弱甚至不能触及，血压下降甚至测不出；呼吸衰竭、心率加快、体温下降，可能伴有弥散性血管内凝血（DIC）和多器官功能衰竭。

早期识别关键指标

监测血压变化，尤其是舒张压的变化，舒张压是早期休克的重要指标。

血压

脉搏

尿量

精神状态

脉搏细速、减弱或消失，提示循环灌注不足。

尿量是反映肾灌注情况的有效指标，早期休克时尿量会减少。

精神状态的改变，如烦躁不安、淡漠、嗜睡等，是早期休克的重要表现。

02

急救护理措施

休克体位与气道管理

01

休克体位

保持休克体位，头和躯干抬高20-30度，下肢抬高15-20度，以增加回心血量。

02

气道管理

确保呼吸道通畅，及时清除口腔和呼吸道分泌物，防止误吸和窒息，必要时气管插管。

快速建立静脉双通道

静脉通道选择

迅速建立两条以上静脉通道，选择粗大、直、弹性好的血管，以便快速输血和补液。

01

液体复苏

先输晶体液后输胶体液，以平衡盐为主，避免大量输注生理盐水引起高氯性酸中毒。根据血压、尿量等调整输液速度和量。

02

对于活动性出血，尽快采取止血措施，如加压包扎、止血带止血等，以减少血液丢失。

止血技术

止血技术与容量复苏

对于已失血的患者，应尽快进行容量复苏，以恢复血容量和纠正休克。根据失血量、失血速度和患者情况，选择合适的血液制品进行输注。

容量复苏

03

生命体征监测

动态血压监测要点

异常情况处理

利用血压监测仪定时测量患者血压，确保血压在正常范围。

血压波动分析

实时监测

发现血压过高或过低，及时通知医生，调整治疗方案。

分析血压波动的原因，如疼痛、出血、感染等，并采取措施稳定病情。

意识状态评估方法

呼唤反应

轻拍患者肩膀，观察其反应，判断意识状态。

01

瞳孔变化

观察患者瞳孔大小、对光反射等，判断是否存在脑部缺氧。

02

意识障碍分级

根据Glasgow昏迷评分（GCS）等标准，对患者意识障碍进行分级，评估病情严重程度。

03

尿量观察记录规范

记录尿量

每小时记录患者尿量，了解肾功能及循环血容量情况。

01

发现尿量减少或增多，及时通知医生，寻找原因并处理。

02

尿液性状观察

观察尿液颜色、透明度、气味等，及时发现肾脏病变或其他异常情况。

03

尿量异常处理

04

并发症预防护理

在护理过程中，需严格遵守无菌操作规范，防止交叉感染。

严格无菌操作

感染风险防控策略

对于留置导管的患者，需定期更换导管，防止导管相关性感染。

定期更换导管

密切观察患者体温、白细胞计数等指标，及时发现感染征象。

监测感染指标

根据药敏试验结果，合理应用抗生素，避免滥用和耐药。

合理应用抗生素

多器官功能保护措施

保持血压稳定，保证心脑等重要器官的血液灌注。

维护心脑功能

监测尿量、肌酐等指标，及时采取措施保护肾功能。

保护肾功能

避免使用对肝脏有损害的药物，监测肝功能指标。

肝功能保护

保持胃肠减压，防止呕吐和误吸，监测消化道出血情况。

胃肠功能维护

压疮预防与皮肤护理

定期翻身

协助患者定期翻身，避免局部长期受压。

使用减压器具

采用气垫床、泡沫敷料等减压器具，减轻皮肤压力。

保持皮肤清洁干燥

定期清洁皮肤，保持皮肤干燥，避免潮湿刺激。

创面护理

对于已出现的压疮，需进行创面清洁、换药等处理，促进愈合。

05

特殊情境处理

转运途中监护要求

密切监测

液体复苏

保持呼吸道通畅

保暖措施

在转运过程中，需密切监测患者的生命体征，包括血压、心率、呼吸等，以及意识状态、皮肤颜色和温度等。

确保患者呼吸道通畅，防止呕吐物或分泌物引起窒息。

在转运过程中，继续进行液体复苏，以补充血容量，维持血压稳定。

采取必要的保暖措施，防止患者体温过低。

密切观察患者体温变化，出现发热反应时，立即停止输血，给予物理降温，并按医嘱给予抗过敏药物。

患者出现过敏反应时，应立即停止输血，给予抗过敏药物，并观察病情变化。

溶血反应