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医疗健康服务提供合同

甲方（医疗机构）：_________________________（以下简称“甲方”）

法定代表人/授权代表：____________________

地址：__________________________________

统一社会信用代码：________________________

乙方（患者/服务接受方）：___________________（以下简称“乙方”）

姓名/名称：_______________________________

身份证号/统一社会信用代码：_______________

地址/注册地址：___________________________

联系方式：_______________________________

鉴于甲方具有合法资质，依法提供医疗健康服务；乙方需要接受医疗健康服务。双方根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国执业医师法》等相关法律法规，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，经友好协商，就乙方在甲方接受以下医疗健康服务事宜，达成协议如下：

第一条服务内容与范围

1.1甲方同意为乙方提供以下医疗健康服务：

（1）门诊诊疗服务，包括但不限于病史采集、体格检查、诊断、开具处方、健康咨询等；

（2）住院治疗服务，包括但不限于入院检查、病区治疗、护理、手术（如需）、康复训练等；

（3）特定检查服务，包括但不限于_________________________（根据实际情况填写具体检查项目，如X光检查、血液化验、B超检查等）；

（4）其他双方约定的服务，包括但不限于_________________________。

1.2服务方式为______________（如门诊服务、住院服务、远程医疗服务等）。

1.3服务期限自________年____月____日起至乙方治疗完成或合同约定的服务周期结束止。

1.4服务地点为甲方位于_________________________（详细地址）的医疗机构内。

第二条医疗决策与知情同意

2.1甲方在为乙方提供医疗服务前，将依据国家及行业相关诊疗规范，结合乙方病情，制定并告知乙方合理的诊疗方案。

2.2甲方有义务在实施任何可能导致伤害或有风险的诊疗操作（包括但不限于手术、有创检查、特殊用药等）前，向乙方或其法定代理人充分告知病情现状、拟采取的诊疗方案、预期效果、可能的风险、替代方案以及不采取该方案可能导致的后果，并解释相关医疗风险。甲方应要求乙方或其法定代理人签署《知情同意书》。

2.3乙方或其法定代理人有权了解自身病情及诊疗方案，并有权要求甲方解释相关医疗信息。在充分知情的前提下，乙方或其法定代理人有权同意或拒绝甲方的诊疗方案建议，但拒绝可能对其健康造成不利影响。

第三条费用与支付

3.1甲方提供本合同约定的医疗服务，依据国家及地方相关收费标准，结合乙方实际接受的服务项目，向乙方收取相应费用。

3.2主要费用项目包括但不限于：挂号费/诊疗费、检查费、化验费、药品费（处方药及非处方药）、治疗费、手术费（如适用）、床位费（如适用）、护理费、康复费等。

3.3甲方应在提供服务或服务完成后，向乙方提供详细的费用清单，列明各项收费的名称、数量、单价及金额。

3.4乙方应根据费用清单，按照约定的时间和方式支付费用。

3.5支付方式包括：_________________________（如现金、银行卡、医保卡、商业保险结算等）。

3.6乙方同意，本合同项下费用中，符合国家基本医疗保险、大病保险及乙方已购买商业健康保险等政策规定的部分，由相应的保险机构支付。甲方负责协助乙方办理相关医保、保险结算手续。乙方需自行承担根据政策规定及保险合同需自付的部分及其他未保险费用。

3.7乙方应按时足额支付医疗费用。如乙方未能按时支付按约定应由乙方承担的费用（包括自付部分及未结算费用），甲方有权暂停提供部分或全部医疗服务，直至费用结清。逾期付款的，每逾期一日，乙方应按应付未付金额的____‰向甲方支付违约金。经甲方催告后超过____日仍未支付的，甲方有权采取包括但不限于加收滞纳金、向人民法院提起诉讼等措施追讨欠款，并有权将乙方相关信息通报至征信机构。

第四条双方权利与义务

4.1甲方的权利与义务：

（1）有权按照本合同约定及国家相关规定，为乙方提供合法、规范的医疗服务；

（2）有权要求乙方配合检查、诊断和治疗，提供必要的医疗信息；

（3）有义务配备具备相应资质的医护人员为乙方服务；

（4）有义务遵循医疗伦理和诊疗规范，尽到合理的诊疗注意义务和告知义务；

（5）有义务保护乙方在接受医疗服务期间的人身安全及财产安全；

（6）有