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病历质控员岗位工作日志

日期：2023年X月X日星期一天气：晴

工作时段：上午8:00-12:00下午13:30-17:30

今日重点工作：月度终末病历抽查、运行病历质量巡查、新入职医师病历书写规范答疑

一、上午工作记录

*8:00-8:15：到达科室，整理桌面，查阅今日待处理文件及质控计划。浏览昨日科室内部邮件，关注是否有紧急质控通知或临床科室反馈。

*8:15-10:30：月度终末病历抽查。根据本月质控重点，随机抽取内科、外科、妇产科各若干份出院病历。重点检查：

*主诉与现病史的关联性及逻辑性：发现1份内科病历主诉描述过于冗长，与现病史部分内容重复，已标记并准备与主管医师沟通。

*诊断依据的充分性：1份外科术后病历，术后诊断变更，但术前讨论及术中记录对变更诊断的依据阐述不够详尽。

*病程记录的规范性：重点查看上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交接班记录的完整性、及时性和规范性。未发现重大缺陷，但个别病历存在记录过于简单，对病情变化的分析和处理措施记录不够具体的情况。

*医嘱与执行记录的一致性：未发现明显不一致情况。

*知情同意书的签署规范性：均签署完整，但1份特殊检查同意书，医师对检查风险的告知条款勾选不够全面。

*病历首页数据准确性：核对主要诊断、次要诊断、手术操作名称及编码与病历内容的一致性，暂未发现问题。

*10:30-12:00：运行病历质量巡查。前往心血管内科、普通外科病房，抽查运行病历。重点关注：

*病历书写的及时性：如入院记录、首次病程记录、手术记录、转科记录等是否在规定时限内完成。

*重点环节把控：如危重患者护理记录的连续性、抢救记录的规范性。

*与临床医师简短沟通：就上午抽查终末病历中发现的个别问题，与相关科室质控联络员进行了初步交流，了解实际情况，并提醒其关注。

二、下午工作记录

*13:30-15:00：继续完成上午未结束的终末病历抽查工作，并对上午发现的问题进行汇总整理，录入质控管理系统。对每份存在问题的病历，均详细注明缺陷项目、缺陷描述及对应的《病历书写基本规范》条款，确保反馈有据可依。

*15:00-16:00：新入职医师病历书写规范答疑。应科教科邀请，对近半年新入职的十余位住院医师进行了一次小型答疑会。重点解答了关于主诉提炼、现病史逻辑性描述、病程记录书写要点及常见错误规避等问题。结合上午抽查中发现的典型案例进行讲解，更具针对性。新医师们提问积极，主要集中在电子病历模板使用中的细节规范和特殊情况下的病历书写要求。

*16:00-17:00：整理本周质控简报初稿。将近期（包括今日）发现的主要问题进行分类统计，如格式类缺陷、内容类缺陷、时限类缺陷等，并初步分析原因，提出下周质控工作的侧重点建议。

*17:00-17:30：科室内部沟通。与同事就一份存在争议的产科病历的诊断规范性进行了讨论，查阅了相关指南和规范，最终达成一致意见。并对明日需进行的骨科专项病历质控进行了准备。

三、反思与改进

*今日抽查发现，部分年轻医师在病历内涵质量，特别是诊断思维的逻辑性和病程记录的分析深度方面仍有提升空间。

*新入职医师对病历书写规范的掌握尚需巩固，后续可考虑增加案例分析式培训。

*明日需重点跟进今日标记的问题病历，与相关科室医师进行正式反馈与沟通，确保问题得到有效整改。

记录人：XXX

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日期：2023年X月X日星期三天气：阴转小雨

工作时段：上午8:00-12:00下午13:30-17:30

今日重点工作：问题病历反馈与沟通、病历书写规范专题培训筹备、质控数据统计分析

一、上午工作记录

*8:00-9:30：集中处理周一及昨日发现的问题病历反馈。通过医院内网系统向相关科室发送电子版质控反馈单，并电话联系部分科室质控员，约定当面沟通时间。重点就那份诊断依据不充分的外科病历，与科室主任及主管医师进行了深入交流，详细阐述了质控标准，并共同查阅了文献，医师表示理解并将尽快完善。

*9:30-11:00：前往儿科病房进行运行病历抽查及沟通。儿科病历具有其特殊性，如患儿病史多由家属代述，记录时需更注重准确性和客观性。抽查发现2份病历在家族史采集方面不够详尽。与儿科护士长及几位高年资医师就儿科病历常见问题及质控要点进行了探讨，收集了他们对当前质控工作的意见和建议。

*11:00-12:00：开始筹备下月初的“病历首页填写规范及常见错误解析”专题培训。整理近年来病历首页填写中出现的高频错误案例，如主要诊断选择错误、其他诊断漏填、手术操作编码不准确等，并制作初步的PPT