2025年医疗纠纷合同协议书样本.docx

2025年医疗纠纷合同协议书样本

甲方（医疗机构）：[填写医疗机构全称]，统一社会信用代码：[填写统一社会信用代码]，地址：[填写医疗机构地址]，法定代表人/主要负责人：[填写姓名]。

乙方（患者或其合法授权人）：姓名：[填写患者姓名]，身份证号码：[填写身份证号码]，住址：[填写患者住址]，联系电话：[填写患者联系电话]。（如患者为未成年人或无行为能力人，则需写明其法定监护人信息及授权委托书情况）

甲乙双方就发生于[填写纠纷发生时间]在[填写纠纷发生地点]的医疗服务纠纷事宜，在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，经充分协商，达成如下协议：

一、事由概述

甲乙双方确认，[简要陈述纠纷发生的医