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办诊所备案承诺书模板

卫生健康行政部门：

本人张三，身份证号码：XX，系XX诊（拟定的法定代表人/主要负责人。现向贵部门申请办理诊所备案手续，并就相关事宜郑重承诺如下：

一、提交材料真实性承诺：本人承诺，本次为办理诊所备案所提交的所有材料（包括但不限于设置申请书、申请人身份证明、诊所地址及建筑面积证明、房屋产权证明或租赁协议、主要负责人及卫生技术人员资质证明、诊所布局平面图、设备清单、规章制度等）均真实、完整、合法有效，复印件与原件一致，无任何虚假陈述、隐瞒或伪造之处。如经查实有虚假材料，本人自愿承担由此产生的一切法律责任，贵部门有权撤销本诊所的备案，并将相关情况纳入信用记录。

二、符合设置标准承诺：本人承诺，本诊所的选址、布局、建筑面积、基本设备配置、卫生技术人员配备等均符合国家及地方卫生健康行政部门发布的《诊所基本标准》及相关配套文件的要求。诊所将按照备案的诊疗科目和服务范围开展执业活动，不擅自扩大诊疗范围或增加诊疗科目。

三、遵守法律法规承诺：本人承诺，本诊所将严格遵守《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》、《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《护士条例》等国家及地方有关医疗卫生管理的法律、法规、规章和标准，建立健全并严格执行各项规章制度和人员岗位责任制。

四、医疗质量与安全承诺：本人承诺，本诊所将把医疗质量和医疗安全放在首位，严格执行各项医疗核心制度，加强医疗文书管理，规范医疗行为，确保医疗服务安全。将配备与诊疗范围相适应的急救设备和药品，制定并落实应急预案。

五、人员资质与管理承诺：本人承诺，本诊所主要负责人具备相应的执业资格和任职条件，所有在岗卫生技术人员均取得相应的执业资格证书，并按规定进行注册和定期考核。不使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作，不超范围使用卫生技术人员。

六、传染病防治承诺：本人承诺，本诊所将严格遵守传染病防治的有关法律法规，落实传染病预防控制措施，做好传染病报告、消毒隔离和医疗废物管理等工作，防止院内感染和传染病传播。

七、信息公示与报送承诺：本人承诺，本诊所将在执业场所显著位置公示《诊所备案凭证》、诊疗科目、主要负责人、卫生技术人员信息、收费标准、监督电话等内容。按照要求及时准确报送诊所运行等相关信息。

八、承担法律责任承诺：本人充分知晓并理解，如本诊所违反上述承诺或相关法律法规规定，贵部门有权依据《医疗机构管理条例》等相关规定予以处理，包括但不限于责令改正、通报批评、撤销备案等。由此产生的一切法律责任、经济损失及不良后果，均由本诊所及本人承担。

九、变更与终止备案承诺：本人承诺，如本诊所名称、地址、主要负责人、诊疗科目等备案事项发生变更，或决定终止执业活动，将按照规定及时向贵部门办理变更备案或注销备案手续。

本承诺书是本人在完全知晓相关法律法规和政策要求的基础上作出的真实意思表示，自愿接受卫生健康行政部门及社会各界的监督。

承诺单位（盖章）：

日期：年月日