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27病区护理记录单持续改进

项目报告PDCA

（PDCA循环）计划Plan处理Action实施Do检查CheckPDCA

小组成员本次活动期限:2016年08月01日至2016年11月10日小组成员:王平李月李腾王新琪穆文芹庞静娣郑梅

精细化护理工作流程帮助提高病区满意度保证护理质量安全帮助病人康复提高护士临床工作能力水平主题降低护理记录单书写不规范率提高护士临床工作能力水平帮助病人康复提高护士临床工作能力水平

P阶段（2016.08.01~2016.08.30）一、主题：降低护理记录单书写不规范率衡量指标：护理记录单书写规范率＝二、现状调查调查时间：2016.08.01~2016.08.31调查地点：27病区病房方法：数据收集护理记录单书写规范份数调查总份数*100%

现况调查2016.08.01~2016.08.31共检查364份护理记录单，其中合格份数295份，不合格份数为69例，所以护理记录单书写不规范率为69/364*100%=18.96%合格率为81.04%备注：护理质量指标护理文件书写规范率应达90%以上

查检原始资料

现况调查调查时间：2016.08.01~2016.08.31

目标设定目标值=现况值＋改善值=现状值-（现状值×改善重点×圈能力）=18.96%-（18.96%×72.46%×77.14%）≈8.36%备注：本小组圈能力通过1/3/5打分计算：圈能力=3.86/5*100%下降10.6%

人为什么护理记录单书写规范率低料环法主动观察意识弱工作能力低责任心不强纸质材料容易损坏重抄率大容易涂改小儿病情变化快工作繁忙年轻护士多形式单一持续性差专科书写规范未细化要求培训效果差原因分析专科知识储备少工作经历少小儿依从性差不关心病人病情思想不重视未合理利用时间工作习惯差无动态观察未及时评价有依赖心理学习能力低病种复杂工作量大书写不规范表达不清不主动学习不上进

真因验证时间：2015.09.05-09.10调查地点：27病区病房护理记录单书写不合格查真因验证检表日期项目1.责任心不强2.专科知识储备少3.工作习惯差4.培训效果差5.专科书写规范为未细化要求检查者签名备注是“√”，否“×”

真因验证备注：查检护理记录单70份，其中不合格份数20份，累计不合格原因26例次。项目例数百分比责任心不强1038.46%专科知识储备少869.23%工作习惯差588.46%培训效果差296.15%专科书写规范未细化要求1100.00%

whatwhyhowwhowhenwhere主题要因对策拟定负责人开始实施日期地点提高护理记录单书写规范率护士责任心不强1.切实落实责任制，提高护士责任意识王平、郑梅2015.09.10病房专科知识储备少工作习惯差2、加强专业学习，提高临床工作能力李腾、庞景娣2015.09.10病房3、评估记录标准化李月、穆文琴2015.09.10病房对策拟定

D阶段（2016.09.10~2016.09.30）对策一：落实责任制，提高护士责任意识1.对护士进行教育督导，个别采取一对一教育，增强其责任心2.早会对患儿病情进行提问考核，以提高护士责任意识3.对护士进行培训考核，并加大奖惩，提高积极性。4.科室进行集体培训学习，互相交流，增强责任意识。

D阶段（2016.09.10~2016.09.30）对策二：加强专科工作学习提高临床工作能力1.考核护士专科知识，形式多样化，采取口头、书面、问卷等多种形式。2.专科培训次数相应增加，对未通过考核人员加强培训3.给予相应加奖励惩罚，提高积极性4、对于学习能力较差的护士，采用大带小优扶弱，互助方法，帮助其提高专科知识。

D阶段（2016.09.10~2016.09.30）对策三：书写评估标准化，养成良好工作习惯1、制定符合本专科护理记录单书写的统一标准格式。如肺炎、肠炎、手足口等。2、护理记录单记录体现及时、准确、客观（记你所做，做你所写）3、对于特殊疾病（如ITP、过敏性紫癜、贫血等）患儿需要持续评估评价的相关内容做好交接班。4、指导护士合理分配工作时间、工作任务。5、制定专科宣教时间为每天下午半小时，将宣教内容记于护理记录单。

C阶