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药品不良反应报告表-模板

本表格依据《药品不良反应报告和监测管理办法》设计，用于规范记录药品不良反应发生的详细情况，为药品安全监测、风险评估及临床合理用药提供依据。适用于医疗机构、药品生产企业、药品经营企业等单位开展药品不良反应报告工作。

一、基本信息

报告编号

______（按单位编码规则填写）

报告日期

202X年X月X日

报告单位类型

□医疗机构□药品生产企业□药品经营企业□其他：___________

报告人姓名

___________

报告人联系电话

___________

报告人邮箱

___________（可选）

报告单位名称

___________

单位地址

___________

二、患者信息

患者姓名

___________

性别

□男□女

年龄

___________岁（儿童需注明月龄/年龄：______月/岁）

患者ID/住院号

___________（医疗机构填写）

体重

___________kg（可选）

过敏史

□无□有（具体过敏原：___________）

原患疾病

___________（详细描述患者就诊时的疾病诊断及病情）

既往病史

___________（如：高血压、糖尿病、肝肾功能不全等，无则填“无”）

三、用药信息

序号

药品名称

规格型号

生产企业

批号

用药途径

用药剂量

用药频次

用药起止时间

用药原因

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