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寿险核保与理赔课件
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目录
01
寿险核保基础
02
寿险核保操作实务
03
寿险理赔流程
04
寿险理赔案例分析
05
寿险核保与理赔法规
06
寿险核保与理赔技术
寿险核保基础
01
核保流程概述
核保人员会收集被保险人的健康状况、生活习惯等信息，以评估风险。
收集被保险人信息
保险公司作出核保决定后，会及时通知申请人，告知承保结果和相关条款。
核保决定与通知
根据收集的信息，保险公司对被保险人进行风险评估，并据此分类，决定保费和承保条件。
风险评估与分类
01
02
03
风险评估方法
通过体检报告和医疗记录审查，评估被保险人的健康风险，确定保费等级。
健康状况审查
根据被保险人的职业性质，评估其工作环境可能带来的风险，如高危职业的额外保费。
职业风险评估
分析被保险人的生活习惯，如吸烟、饮酒、运动等，以评估其潜在风险。
生活方式分析
核保决策因素
核保人员会详细评估被保险人的健康记录，包括病史、体检结果，以决定风险等级。
被保险人的健康状况
被保险人的生活习惯和职业性质也是核保决策的重要因素，如吸烟、饮酒习惯和高风险职业。
生活方式与职业风险
核保过程中会考虑被保险人的财务状况和保险需求，确保保险金额与个人或家庭的经济能力相匹配。
财务状况与保险需求
寿险核保操作实务
02
客户资料审核
核保人员需验证客户身份证件，确保投保人和被保险人身份真实无误。
核实身份信息
01
通过医疗报告和体检结果，评估客户健康状况，判断风险等级。
审查健康状况
02
分析客户的收入、资产和负债情况，确保其具备支付保费的能力。
财务状况评估
03
了解客户的职业风险和生活习惯，评估其对寿险风险的影响。
职业与生活习惯调查
04
健康状况调查
核保人员会详细询问并记录被保险人的过往病史，包括重大疾病和慢性病情况。
收集被保险人病史
评估被保险人的生活习惯，如吸烟、饮酒、饮食和运动情况，以判断其健康风险。
生活方式评估
分析被保险人的职业性质和工作环境，评估其可能面临的健康风险和意外伤害概率。
职业与环境风险分析
核保结论与承保
根据被保险人的健康状况、生活习惯等因素，核保人员会评估其风险等级，决定是否承保及保费定价。
评估被保险人风险等级
核保人员会出具正式的核保决定书，明确告知被保险人或其代理人核保结论和承保细节。
出具核保决定书
核保结论会明确承保条件，如是否需要附加条款、是否有限制性条件等，以控制保险公司风险。
确定承保条件
核保结论与承保
在核保通过后，保险公司与被保险人签订正式的保险合同，明确双方的权利和义务。
签订保险合同
01
保险公司会为每一位被保险人建立详细的保险档案，记录核保过程和承保信息，便于后续管理和服务。
建立保险档案
02
寿险理赔流程
03
理赔申请步骤
申请人需填写理赔申请表，并提供必要的证明文件，如死亡证明或医疗报告。
提交理赔申请
审核通过后，保险公司将按照合同约定的方式和时间，将理赔款项支付给受益人。
理赔款项发放
提交申请后，保险公司将对材料进行审核，确认符合理赔条件后，会通知申请人。
等待审核通知
理赔审核要点
核实保险合同有效性
确认保险合同在理赔申请时是否有效，包括缴费情况和保险期限。
审查理赔申请材料完整性
调查理赔案件的真实性
对可疑或大额理赔案件进行调查，以防止欺诈行为的发生。
确保申请人提交的理赔材料齐全，如死亡证明、医疗记录等。
评估理赔申请的合理性
根据保险条款和实际情况，评估理赔金额和申请是否合理。
理赔支付与结案
01
理赔金的支付方式
保险公司通常通过银行转账的方式将理赔金支付给受益人，确保资金安全、快捷。
02
理赔结案的条件
理赔结案通常要求提交完整的理赔申请材料，包括死亡证明、医疗记录等，以完成审核。
03
理赔金的领取
受益人需携带有效身份证件和相关证明文件，前往保险公司指定地点领取理赔金。
04
理赔时效性
保险公司会在收到完整理赔申请后的规定时间内完成审核并支付理赔金，保障客户权益。
寿险理赔案例分析
04
典型案例介绍
某客户因未告知既往病史，导致理赔时保险公司拒赔，引发法律诉讼。
未如实告知的理赔纠纷
01
一起案例中，被保险人未明确指定受益人，导致理赔金分配问题引发家庭纠纷。
受益人指定争议
02
一名被保险人在保单生效后不久自杀，保险公司依据自杀条款拒绝理赔，引起争议。
自杀条款的适用
03
客户在确诊重大疾病后迅速申请理赔，但因资料提交不全导致理赔过程延长，引发关注。
重大疾病理赔时效
04
理赔争议处理
在寿险理赔过程中，通过审核和调查发现的不符合条款或存在欺诈嫌疑的案件，需进行争议处理。
01
争议案件的识别
寿险公司通常设有专门的争议解决小组，负责调解和处理理赔争议，确保客户权益。
02
争议解决机制
理赔争议处理
案例分析：欺诈性理赔
例
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