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眼科病历书写流程及注意事项汇总

病历，作为医疗行为的原始记录与法律依据，其重要性不言而喻。在眼科领域，由于眼部结构的精细与功能的特殊，病历书写更需体现专业性、客观性与规范性。一份高质量的眼科病历，不仅是临床诊疗思路的清晰呈现，也是医患沟通、医疗质量评估及学术交流的基础。本文将系统梳理眼科病历的书写流程，并针对关键环节提出注意事项，旨在为眼科临床工作者提供实用参考。

一、眼科病历书写基本流程

眼科病历的书写应遵循医学文书的通用原则，同时兼顾眼科专业特点，其基本流程可归纳为以下几个阶段：

（一）接诊与信息采集

接诊患者后，首先应核对并记录患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、民族、婚否、籍贯、职业、现住址、联系方式、入院日期、病史陈述者及可靠程度。这些信息是病历的“身份标识”，务必准确无误。

随即进入病史采集阶段，这是病历书写的基石。应以耐心、细致的态度，围绕眼部及全身情况进行询问。

1.主诉：简明扼要地记录患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。眼科常见主诉如“左眼视力下降X天/月”、“右眼红肿疼痛伴畏光流泪X天”、“双眼视物重影X小时”等。注意使用医学术语，避免模糊不清的描述，时间概念要明确。

2.现病史：详细记录疾病的发生、发展、演变过程及诊治经过。对于眼部症状，应重点询问其性质、部位、程度、发生时间、诱因、缓解或加重因素，以及是否伴有其他症状（如头痛、恶心、呕吐等）。若为外伤，需明确受伤时间、地点、致伤物、受伤机制及当时情况。若患者曾在外院就诊，应详细记录检查结果、诊断及治疗措施（尤其是用药情况，包括药物名称、剂量、用法、疗程及疗效反应），并尽可能索取相关病历资料作为参考。

3.既往史：系统回顾患者过去的健康状况，包括一般健康状况、疾病史（尤其与眼部相关的疾病，如高血压、糖尿病、自身免疫性疾病等）、手术史、外伤史、输血史、过敏史（药物及食物）。对于高血压、糖尿病等慢性病，需记录其确诊时间、治疗方案及目前控制情况。

4.个人史：记录患者的生活习惯、职业及工作环境（有无粉尘、毒物接触史，是否长期近距离用眼等）、烟酒嗜好、有无冶游史等。女性患者需记录月经史、婚育史。

5.家族史：了解患者家庭成员（父母、兄弟姐妹、子女）的健康状况，有无与患者类似的眼病，尤其是遗传性眼病（如先天性白内障、青光眼、视网膜色素变性等）或传染性眼病家族史。

（二）眼科检查

眼科检查是眼科病历的核心内容，需全面、系统、有条理地记录。

1.视功能检查：

*视力：分别记录双眼裸眼视力、矫正视力（包括远视力和近视力）。对于无法配合的婴幼儿或特殊患者，可记录手动、光感、无光感，并注明距离。

*眼压：记录双眼眼压值，注明测量方法（如Goldmann压平眼压计、非接触式眼压计、Schiotz眼压计等）及测量时间（如晨、下午）。

*视野：根据病情需要进行相应的视野检查（如周边视野、中心视野、Amsler方格表检查等），记录检查方法及结果，阳性发现需详细描述。

*色觉：必要时检查，记录所用图谱及结果。

*暗适应：特殊病例需要时检查。

2.眼前节检查：通常在裂隙灯显微镜下进行，按解剖顺序记录：

*眼睑：有无红肿、水肿、淤血、瘢痕、肿物、上睑下垂、内翻或外翻、倒睫、睑缘炎等。

*结膜：睑结膜有无充血、水肿、乳头、滤泡、瘢痕、结石、异物；球结膜有无充血（区分睫状充血与结膜充血）、出血、水肿、新生血管、异物；穹窿结膜情况。

*角膜：大小、形态、透明度，有无混浊（部位、形态、程度）、异物、新生血管、浸润、溃疡、瘢痕（云翳、斑翳、白斑）、KP（性质、大小、数量、分布）、角膜后沉着物，角膜厚度及曲率（必要时）。

*前房：深度（Tn、深、浅），房水有无混浊（Tyndall征）、浮游细胞、积脓、积血。

*虹膜：颜色、纹理，有无粘连（前、后）、萎缩、结节、新生血管、根部离断、缺损、震颤。

*瞳孔：大小（双侧对比）、形态、位置，对光反射（直接、间接）、调节反射是否存在。

*晶状体：有无混浊（部位、形态、程度）、脱位、半脱位，人工晶状体位置及透明度。

3.眼底检查：通常使用直接检眼镜或间接检眼镜进行，必要时结合眼底照相、眼底血管造影等检查。记录时按视盘、视网膜血管、黄斑部、视网膜各象限的顺序描述：

*视盘（视乳头）：大小、形态、颜色、边界是否清晰，杯盘比（C/D），有无水肿、出血、渗出、新生血管、凹陷扩大加深。

*视网膜血管：动脉、静脉比例，血管走行，有无变细、扩张、纡曲、搏动、交叉压迫、动静脉瘤、新生血管、出血、渗出。

*黄斑部：中心凹反光是否存在，有无水肿、出血、渗出、裂孔、前膜、变性。

*视网膜：各象限视网膜色泽，有无出血（形态、部位）、渗出（软性、硬性）、水肿、