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2026年理赔专员考核标准与绩效评估
一、单选题（共10题，每题2分，合计20分）
1.根据《保险法》规定，保险公司在收到理赔申请后，应在多少个工作日内作出核定？
A.5个工作日
B.10个工作日
C.15个工作日
D.20个工作日
2.某地保险公司在处理车险理赔时，发现被保险人伪造事故现场照片，依据《保险法》应如何处理？
A.直接拒赔
B.扣除部分赔偿金额
C.要求被保险人提供更真实的证据
D.联合公安机关调查
3.在理赔过程中，若涉及第三方责任，理赔专员应优先向哪一方收集证据？
A.保险公司
B.被保险人
C.第三方责任方
D.公安机关
4.某地车险理赔中，被保险人车辆因暴雨导致损坏，依据《车险综合改革方案（2026年）》应如何赔付？
A.按原车损险标准赔付
B.按市场价值赔付
C.按重置成本赔付
D.免赔部分损失
5.理赔专员在处理医疗险理赔时，若发现被保险人存在重复理赔行为，应如何处理？
A.直接拒赔
B.调查核实后拒赔
C.允许部分赔付
D.联合医院核实
6.某地保险公司在处理企业财产险理赔时，发现企业未购买附加险种，依据《保险法》应如何处理？
A.直接拒赔
B.按比例赔付
C.要求企业补充购买附加险种后赔付
D.联合税务机关调查
7.理赔专员在处理人寿保险理赔时，若被保险人已多次理赔，依据《保险法》应如何处理？
A.直接拒赔
B.调查核实后拒赔
C.允许部分赔付
D.联合保险公司调查
8.某地保险公司在处理寿险理赔时，发现被保险人存在自杀行为，依据《保险法》应如何处理？
A.全额赔付
B.按比例赔付
C.拒赔
D.联合公安机关调查
9.理赔专员在处理意外险理赔时，若被保险人未如实告知健康状况，依据《保险法》应如何处理？
A.全额赔付
B.按比例赔付
C.拒赔
D.联合医疗机构调查
10.某地保险公司在处理健康险理赔时，发现被保险人存在虚假理赔行为，依据《保险法》应如何处理？
A.全额赔付
B.按比例赔付
C.拒赔
D.联合税务机关调查
二、多选题（共5题，每题3分，合计15分）
1.理赔专员在处理车险理赔时，应收集哪些证据？
A.事故现场照片
B.车辆维修报价单
C.公安机关出具的事故认定书
D.被保险人身份证明
2.理赔专员在处理医疗险理赔时，应关注哪些事项？
A.病历记录
B.医疗费用清单
C.被保险人身份证明
D.医疗机构资质
3.理赔专员在处理人寿保险理赔时，应关注哪些事项？
A.被保险人身份证明
B.身故证明
C.投保单据
D.健康状况记录
4.理赔专员在处理企业财产险理赔时，应关注哪些事项？
A.损失清单
B.投保单据
C.企业营业执照
D.公安机关出具的事故认定书
5.理赔专员在处理意外险理赔时，应关注哪些事项？
A.事故现场照片
B.被保险人身份证明
C.医疗费用清单
D.公安机关出具的事故认定书
三、判断题（共10题，每题1分，合计10分）
1.理赔专员在处理车险理赔时，可以直接拒赔未购买附加险种的情况。（×）
2.理赔专员在处理医疗险理赔时，可以直接拒赔未如实告知健康状况的情况。（√）
3.理赔专员在处理人寿保险理赔时，可以直接拒赔自杀行为的情况。（√）
4.理赔专员在处理意外险理赔时，可以直接拒赔未如实告知职业的情况。（√）
5.理赔专员在处理健康险理赔时，可以直接拒赔虚假理赔的情况。（√）
6.理赔专员在处理车险理赔时，可以直接拒赔未购买车损险的情况。（√）
7.理赔专员在处理医疗险理赔时，可以直接拒赔未提供医疗费用清单的情况。（√）
8.理赔专员在处理人寿保险理赔时，可以直接拒赔未提供身故证明的情况。（√）
9.理赔专员在处理企业财产险理赔时，可以直接拒赔未提供损失清单的情况。（√）
10.理赔专员在处理意外险理赔时，可以直接拒赔未提供事故现场照片的情况。（√）
四、简答题（共5题，每题5分，合计25分）
1.简述理赔专员在处理车险理赔时的主要流程。
2.简述理赔专员在处理医疗险理赔时应关注的事项。
3.简述理赔专员在处理人寿保险理赔时应关注的事项。
4.简述理赔专员在处理企业财产险理赔时应关注的事项。
5.简述理赔专员在处理意外险理赔时应关注的事项。
五、案例分析题（共2题，每题10分，合计20分）
1.某地理赔专员在处理车险理赔时，发现被保险人车辆因暴雨导致损坏，但未购买车损险。依据《车险综合改革方案（2026年）》应如何处理？
2.某地理赔专员在处理寿险理赔时，发现被保险人已多次理赔，且理赔金额较大。依据《保险法》应如何处理？
答案与解析
一、单选题
1.
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