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医院慢性病管理方案范本

一、前言

随着社会经济发展、人口老龄化及生活方式的改变，慢性病已成为影响我国居民健康的主要公共卫生问题。慢性病具有病程长、病因复杂、健康损害和社会危害严重等特点，给患者家庭和社会带来了沉重的医疗负担和经济压力。为积极应对这一挑战，提升我院慢性病诊疗与管理水平，优化医疗资源配置，改善患者生活质量，降低疾病负担，特制定本慢性病管理方案。本方案旨在构建一个系统化、规范化、个体化且可持续的慢性病管理体系，为广大慢性病患者提供优质、连续、全程的健康服务。

二、方案目标

（一）总体目标

建立符合我院实际、多学科协作、以患者为中心的慢性病综合管理模式，有效控制慢性病患者的病情进展，减少并发症的发生，提高患者的自我管理能力和生活质量，降低医疗成本，提升我院慢性病管理的整体效能。

（二）具体目标

1.提高知晓率：提升慢性病患者对自身疾病相关知识（病因、危险因素、临床表现、并发症、治疗及自我管理方法）的知晓程度。

2.改善治疗依从性：提高患者遵医嘱用药、定期复查及改变不良生活方式的依从性。

3.优化健康指标：有效控制慢性病患者的关键临床指标（如血压、血糖、血脂、体重等）达标率。

4.降低并发症发生率：减少慢性病患者急性加重及严重并发症的发生频次。

5.提升生活质量：通过综合干预，改善患者的躯体功能、心理状态及社会参与能力。

6.规范管理流程：形成标准化的慢性病筛查、评估、干预、随访及转诊流程。

三、基本原则

1.患者为中心：尊重患者意愿，关注患者需求，鼓励患者积极参与自我管理。

2.多学科协作：整合医疗、护理、药学、营养、康复、心理等多学科专业力量，提供综合服务。

3.预防为主，防治结合：强调早期筛查、风险评估与干预，重视并发症的预防与管理。

4.循证实践：依据最新临床指南和研究证据，制定科学合理的管理策略。

5.个体化干预：根据患者的具体病情、危险因素、生活方式及个人偏好，制定个性化的管理方案。

6.全程管理，持续改进：建立从筛查、诊断、治疗、随访到康复的全程管理模式，并通过效果评价不断优化改进。

四、管理对象与范围

（一）管理对象

本院门诊及住院的慢性病患者，重点包括：

*高血压患者

*2型糖尿病患者

*冠心病患者

*脑卒中（中风）后遗症患者

*慢性阻塞性肺疾病患者

*其他严重影响健康和生活质量的慢性疾病（如慢性肾病、类风湿关节炎等），可参照本方案进行管理。

（二）管理范围

涵盖患者的筛查与评估、诊断与治疗方案制定、治疗依从性促进、生活方式干预（饮食、运动、戒烟限酒、心理平衡）、并发症监测与管理、康复指导、定期随访、健康教育及双向转诊等环节。

五、组织架构与职责分工

（一）医院慢性病管理领导小组

*组长：分管医疗副院长

*副组长：医务科主任、护理部主任、公卫科主任

*成员：相关临床科室（内科、老年科、全科医学科等）主任、药剂科主任、检验科主任、影像科主任、信息科主任、营养科负责人、康复科负责人、心理科负责人。

*职责：

*审定医院慢性病管理方案及相关制度。

*统筹协调各部门资源，保障方案有效实施。

*定期召开工作会议，研究解决工作中存在的问题。

*组织对慢性病管理工作的监督、检查与考核。

（二）慢性病管理工作小组

*牵头部门：医务科（或公卫科/全科医学科）

*核心成员：各临床科室慢性病管理专员（医生、护士）、药剂师、临床营养师、康复治疗师、心理咨询师、信息管理员。

*职责：

*具体组织实施慢性病管理方案。

*制定详细的工作流程和操作规范。

*开展慢性病患者的筛查、建档、评估、干预、随访等日常工作。

*组织开展健康教育与健康促进活动。

*收集、整理、分析慢性病管理相关数据，定期上报。

*负责对科室医护人员进行慢性病管理相关知识与技能的培训。

（三）相关科室职责

*临床科室：负责慢性病患者的诊断、治疗方案制定与调整、病情监测、并发症处理、康复指导及双向转诊。指定专人负责本科室慢性病患者的信息登记、随访管理和数据上报。

*护理部：组织护士开展慢性病患者的护理评估、用药指导、生活方式干预、心理护理、自我管理能力培训及随访工作。

*药剂科：提供药物咨询，指导合理用药，开展处方点评，参与治疗方案优化。

*检验科/影像科：配合开展慢性病相关指标的检测与影像学检查，确保结果及时准确。

*信息科：负责慢性病管理信息系统的维护与支持，保障数据安全与共享。

*营养科：为慢性病患者提供个性化的营养评估与膳食指导。

*康复科：为有需要的慢性病患者提供专业的康复评估与康复训练指导。

*心理科：为慢性病患者提供心理评估