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服务协议（心理咨询2025年）

服务协议

本服务协议由以下双方于2025年[请填写签订日期]在[请填写签订地点]签订：

甲方（来访者）：

姓名：[请填写来访者姓名]

身份证号码/护照号码：[请填写来访者证件号码]

联系方式：[请填写来访者电话号码]

住址/通讯地址：[请填写来访者住址或通讯地址]

乙方（心理咨询师）：

姓名：[请填写咨询师姓名]

资质证明编号：[请填写咨询师资质编号]

执业机构：[请填写咨询师执业机构名称]

联系方式：[请填写咨询师电话号码]

执业地址：[请填写咨询师执业地址]

鉴于甲方希望获得专业的心理咨询服务，乙方具备提供相关服务的资质和能力，双方在平等自愿、协商一致的基础上，达成如下协议，以资共同遵守。

第一条服务内容与方式

1.1乙方同意为甲方提供专业的心理咨询服务。

1.2服务方式为[请选择并填写：面对面咨询/电话咨询/视频咨询/其他]咨询。

1.3单次咨询时长为[请填写]分钟。

1.4咨询频率初定为[请填写，例如：每周一次]，具体时间由双方通过[请填写，例如：短信、电话、在线预约系统]约定。

1.5如需变更咨询时间，甲方应至少提前[请填写，例如：24小时]与乙方预约。紧急情况除外。

1.6如选择视频咨询，双方同意通过[请填写具体平台名称，例如：腾讯会议、Zoom]等平台进行。甲方应确保具备稳定的网络连接和必要的设备（如摄像头、麦克风）。乙方应确保咨询环境的私密性。

1.7咨询地点：[请填写，例如：乙方执业机构/双方约定的其他地点/线上平台]。

第二条服务目的与范围

2.1服务旨在通过专业咨询方法，协助甲方探讨自身存在的心理困扰，提升心理健康水平，促进个人成长或解决特定生活、工作问题。

2.2乙方将在其专业能力范围内提供咨询。甲方确认已了解心理咨询的性质，其效果因人而异，乙方不承诺达到任何特定结果。

2.3咨询范围主要围绕[请填写大致范围，例如：情绪管理、压力应对、人际沟通、个人成长等]。如甲方提出超出乙方专业领域或存在法律、安全等风险的问题，乙方有权建议转介，并可选择暂停相关讨论或终止咨询。

第三条双方权利与义务

3.1甲方的权利与义务：

3.1.1甲方的权利：

(a)有权获得符合乙方资质的专业心理咨询服务。

(b)有权在咨询开始前了解乙方资质，并在过程中提出疑问。

(c)有权在咨询中保持个人隐私，其陈述内容、个人资料将被乙方保密（本协议第九条另有约定的情况除外）。

(d)有权随时终止本协议，无需说明理由，已支付的服务费用按实际咨询次数和时间比例结算。

(e)有权要求乙方在必要时（如出现自伤、伤人风险等）采取合理干预措施，并应提前告知甲方。

3.1.2甲方的义务：

(a)如实、坦诚地表达自己的感受、想法和经历，积极配合咨询过程。

(b)按时参加咨询，遵守约定时间。如需迟到、早退或取消咨询，应至少提前[请填写，例如：24小时]通知乙方。迟到、早退或未通知的咨询，甲方仍需支付相应费用。

(c)尊重乙方，遵守咨询室的规章制度（如适用）。

(d)对在咨询中获得的甲方提供的个人信息和资料负有保密责任。

(e)在开始咨询前，确认已阅读并理解本协议全部内容，并以书面或口头形式表示同意。

(f)诚实告知乙方自身正在使用的所有药物（包括精神科药物）及其他可能影响咨询安全的生理、心理状况。

3.2乙方的权利与义务：

3.2.1乙方的权利：

(a)有权要求甲方遵守咨询约定，如甲方严重不配合或存在危及咨询安全的情况，有权暂停或终止咨询。

(b)有权拒绝提供超出自身专业能力或伦理规范范围的服务。

(c)在特定情况下（如涉及自伤、伤人、法律风险等），根据伦理规范和法律法规要求，采取必要干预措施或告知相关人员（如监护人、家属、执法部门），并应尽可能在采取行动前告知甲方。

3.2.2乙方的义务：

(a)遵守国家法律法规、心理咨询行业伦理规范和职业标准。

(b)持续接受专业培训和提升，保持专业胜任力。

(c)向甲方清晰说明咨询的性质、局限性、潜在风险、本协议主要内容、自身资质及保密例外情况。

(d)保管好甲方的咨询记录，并采取有效措施确保记录的安全与保密。

(e)尊重甲方的自主性，提供客观、中立的支持，不评判甲方的个人经历和感受。

(f)在咨询开始前，向