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腰椎盘突出护理个案

一、个案基本信息

患者姓名：李某

性别：男

年龄：45岁

职业：办公室职员

入院时间：2025年10月15日

主诉：反复腰痛伴右下肢放射性疼痛3个月，加重1周。

现病史：患者3个月前无明显诱因出现腰部疼痛，呈持续性钝痛，活动后加重，休息后可缓解。1周前因搬重物后疼痛加剧，并向右下肢放射，疼痛沿臀部、大腿后侧、小腿外侧至足背，呈电击样疼痛，行走困难，夜间痛甚，影响睡眠。

既往史：既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。

体格检查：

腰部活动受限，L4-L5、L5-S1棘突间及右侧椎旁压痛明显，右侧直腿抬高试验阳性（30°），加强试验阳性。

右侧小腿外侧及足背皮肤感觉减退，右侧拇趾背伸肌力减弱（4级）。

生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：腰椎MRI示L4-L5椎间盘向右后方突出，压迫右侧神经根。

二、护理评估

（一）疼痛评估

采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，患者入院时疼痛评分为8分（重度疼痛），主要表现为腰部及右下肢放射性疼痛，夜间疼痛明显，影响睡眠。

（二）身体功能评估

活动能力：患者因疼痛行走困难，需扶拐或他人搀扶，日常生活活动能力（ADL）评分60分（中度依赖）。

心理状态：患者因疼痛反复发作、担心预后，出现焦虑情绪，汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分18分（中度焦虑）。

（三）社会支持评估

患者家庭支持良好，妻子及子女能给予生活照顾和心理安慰，但患者因工作压力大，担心病情影响工作，存在一定的心理负担。

三、护理诊断

疼痛：与腰椎间盘突出压迫神经根有关。

躯体活动障碍：与疼痛、肌肉痉挛有关。

焦虑：与疼痛反复发作、担心预后有关。

睡眠形态紊乱：与疼痛、焦虑有关。

知识缺乏：缺乏腰椎间盘突出的防治知识。

四、护理目标

患者疼痛程度减轻，NRS评分降至3分以下。

患者躯体活动能力改善，ADL评分提高至80分以上。

患者焦虑情绪缓解，HAMA评分降至14分以下。

患者睡眠质量改善，夜间睡眠时间达到6小时以上。

患者掌握腰椎间盘突出的防治知识，能正确进行功能锻炼。

五、护理措施

（一）疼痛护理

体位护理：指导患者卧床休息，卧硬板床，保持脊柱生理曲度。急性期（1-2周）绝对卧床休息，避免弯腰、久坐、久站。卧床时可在腰部垫一薄枕，以维持腰椎前凸，减轻椎间盘压力。

物理治疗：遵医嘱给予腰椎牵引、中频电疗、超声波治疗等物理治疗，每日1-2次，每次20-30分钟。牵引时注意观察患者反应，如出现头晕、恶心等不适，应立即停止。

药物治疗：遵医嘱给予非甾体类抗炎药（如布洛芬）、肌肉松弛剂（如乙哌立松）、神经营养药物（如甲钴胺）等，观察药物疗效及不良反应。

心理护理：通过倾听、安慰、解释等方式，缓解患者焦虑情绪，减轻疼痛感知。指导患者采用放松训练、音乐疗法等方法转移注意力，缓解疼痛。

（二）躯体活动障碍护理

功能锻炼指导：

急性期：指导患者进行腰背肌等长收缩训练，如“五点支撑法”“三点支撑法”，每日3-4组，每组10-15次，以增强腰背肌力量，维持脊柱稳定性。

缓解期：指导患者进行腰背肌主动训练，如“小燕飞”“平板支撑”，逐渐增加训练强度和时间。同时进行下肢直腿抬高训练，预防神经根粘连，每日3-4组，每组10-15次。

日常生活指导：

指导患者正确的姿势，如站立时挺胸收腹，坐立时保持腰部挺直，避免弯腰驼背。

指导患者避免长时间弯腰、久坐、久站，每工作1小时应休息10-15分钟，进行腰部伸展运动。

指导患者正确的搬物方法，如屈膝下蹲，使物品靠近身体，避免弯腰搬物。

（三）焦虑护理

心理干预：与患者建立良好的护患关系，鼓励患者表达内心感受，耐心倾听其诉求，给予心理支持。向患者讲解腰椎间盘突出的病因、治疗方法及预后，增强其治疗信心。

放松训练：指导患者进行深呼吸训练、渐进性肌肉放松训练等，每日2-3次，每次15-20分钟，以缓解焦虑情绪。

社会支持：鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持。同时，可组织患者参加病友交流会，分享治疗经验，减轻心理负担。

（四）睡眠形态紊乱护理

环境调整：保持病房安静、整洁、舒适，温度适宜（22-24℃），光线柔和，避免噪音干扰。

睡眠习惯指导：指导患者养成良好的睡眠习惯，如睡前避免饮用咖啡、浓茶等刺激性饮品，避免剧烈运动，可听轻音乐、阅读等放松身心。

疼痛管理：夜间疼痛明显时，遵医嘱给予镇痛药物，如睡前口服布洛芬缓释胶囊，以缓解疼痛，改善睡眠。

（五）知识缺乏护理

健康教育：采用口头讲解、图文资料、视频演示等方式，向患者及家属讲解腰椎间盘突出的病因、临床表现、治疗方法、护理措施及预防复发的知识。

功能锻炼指导：详细讲解功能锻炼的方法、注意事项及重要性，指导患者正确进行功能锻炼，并定期评估锻炼效果。

出院指导：

指导患者出院后继续坚持功能锻炼，避免腰部过度