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2025年定点医疗机构医保业务知识考试全国模拟试卷

一、选择题

1.以下哪项不属于我国基本医疗保险的范畴？

A.城镇职工基本医疗保险

B.城乡居民基本医疗保险

C.工伤医疗保险

D.商业医疗保险

答案：D

2.医保基金实行的是什么制度？

A.支付制度

B.预算制度

C.统筹制度

D.管理制度

答案：C

3.以下哪种医疗费用不属于医保基金支付范围？

A.住院治疗费用

B.门诊慢性病费用

C.药品费用

D.超出医保药品目录的费用

答案：D

4.以下哪种情况，定点医疗机构医保结算不予以支付？

A.患者自费项目

B.医疗事故产生的费用

C.医疗保险范围内的费用

D.患者家属要求的特殊医疗服务

答案：A

5.以下哪种药品不属于医保药品目录？

A.基本医疗保险药品

B.乙类药品

C.特殊药品

D.非处方药

答案：D

二、判断题

1.我国基本医疗保险覆盖范围包括全体居民。（×）

2.医保基金实行财政专户管理，专款专用。（√）

3.定点医疗机构医保结算实行总额预付制度。（√）

4.医保药品目录中的乙类药品，个人负担比例高于甲类药品。（×）

5.定点医疗机构应定期对医保基金使用情况进行自查自纠。（√）

三、简答题

1.简述医保基金支付的基本原则。

答案：医保基金支付的基本原则包括：公平性、合理性、可持续性、规范性和效益性。

2.简述定点医疗机构医保结算的程序。

答案：定点医疗机构医保结算程序包括：①医疗机构对患者进行治疗；②医疗机构向医保部门提交结算材料；③医保部门审核结算材料；④医保部门与医疗机构结算医保基金。

四、案例分析题

1.张先生在定点医疗机构住院治疗，总费用为10万元，其中医保基金支付范围费用为8万元，乙类药品费用为2万元。请问张先生医保基金支付多少费用？

答案：张先生医保基金支付的费用为8万元。乙类药品费用由个人承担。

2.某定点医疗机构在医保结算过程中，发现医保基金支付范围费用中有1万元不属于医保基金支付范围。请问该医疗机构应如何处理？

答案：该医疗机构应立即向医保部门报告，并按照医保部门的要求进行整改。医保部门将对该笔费用进行追回处理。