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心内科临床路径（节选）

一、冠心病（稳定型心绞痛）临床路径

（一）适用对象

第一诊断为冠心病、稳定型心绞痛（ICD-10：I20.805），拟行药物保守治疗或择期PCI治疗的患者。

（二）诊断依据

病史：存在劳累性胸痛、胸闷症状，休息后可缓解，持续时间一般3-5分钟，不超过15分钟。

体征：发作时可能出现心率加快、血压升高，部分患者可闻及第三心音或第四心音。

辅助检查：

心电图：静息心电图可能正常，发作时可出现ST段压低、T波倒置等缺血性改变；

心肌酶学：肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶（CK-MB）正常，排除急性心肌梗死；

冠状动脉CTA或造影：可明确冠状动脉狭窄部位、程度（狭窄≥50%可确诊）。

（三）治疗方案选择依据

根据《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》，结合患者冠状动脉狭窄程度、症状严重程度及合并症情况，选择药物治疗、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG）。

（四）标准住院流程

1.住院第1天

病史采集与体格检查，完成入院记录、首次病程记录；

完善辅助检查：血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、心肌酶学、心电图、心脏超声；

评估胸痛症状，排除急性冠脉综合征；

启动基础药物治疗：抗血小板（阿司匹林+氯吡格雷/替格瑞洛）、他汀类调脂药、β受体阻滞剂/钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）（根据患者情况选用）。

2.住院第2-3天

解读检查结果，明确冠状动脉病变情况（必要时行冠状动脉CTA或造影）；

评估药物治疗效果，调整用药方案；

若拟行PCI治疗，向患者及家属告知手术风险，签署手术知情同意书；

完成术前准备：备皮、碘过敏试验等。

3.住院第4-7天（PCI术后患者）

行PCI手术，术后返回CCU或普通病房监护，监测心率、血压、心电图变化及穿刺部位有无出血、血肿；

术后常规使用低分子肝素抗凝治疗3-5天；

观察患者有无胸痛、胸闷等不适，评估手术效果；

复查血常规、凝血功能、心肌酶学，必要时复查心电图。

4.住院第8-10天（出院准备）

评估患者病情稳定，无不适症状；

向患者及家属进行健康宣教：药物服用方法、饮食注意事项、运动指导、定期复查要求；

完善出院记录，开具出院医嘱，安排随访。

（五）出院标准

胸痛、胸闷症状缓解；

生命体征稳定，心电图无明显缺血性改变；

PCI术后穿刺部位愈合良好，无并发症；

患者及家属掌握药物服用方法及健康管理知识。

二、慢性心力衰竭（射血分数降低型）临床路径

（一）适用对象

第一诊断为慢性心力衰竭（ICD-10：I50.9），射血分数（EF）50%，拟行药物规范化治疗的患者。

（二）诊断依据

病史：存在呼吸困难、乏力、水肿、咳嗽、咳痰等心力衰竭症状，有冠心病、高血压、心肌病等基础疾病史；

体征：肺部可闻及湿性啰音，心率加快，可闻及奔马律，下肢或全身水肿，颈静脉怒张；

辅助检查：

心脏超声：EF50%，存在心室扩大、室壁运动异常；

BNP/NT-proBNP：水平升高；

心电图：可出现心律失常、ST-T改变等。

（三）治疗方案选择依据

根据《中国心力衰竭诊断和治疗指南》，采用“金三角”药物治疗（ACEI/ARB/ARNI+β受体阻滞剂+醛固酮受体拮抗剂），联合利尿剂、正性肌力药物（必要时）等，同时治疗基础疾病、控制诱因。

（四）标准住院流程

1.住院第1天

病史采集与体格检查，完成入院记录、首次病程记录；

完善辅助检查：血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、BNP/NT-proBNP、心肌酶学、心电图、心脏超声；

评估心力衰竭严重程度（NYHA分级）；

启动治疗：利尿剂（呋塞米/托拉塞米）缓解水肿、呼吸困难，根据血压、心率调整β受体阻滞剂、ACEI/ARB剂量。

2.住院第2-4天

解读检查结果，明确基础病因及诱因（如感染、心律失常、贫血等），针对性治疗；

监测电解质、肾功能，调整利尿剂剂量，避免电解质紊乱；

逐步优化“金三角”药物剂量，评估药物耐受性；

必要时行冠状动脉CTA或造影，明确冠心病是否为基础病因。

3.住院第5-7天

评估患者症状改善情况，复查BNP/NT-proBNP，对比治疗前后指标变化；

稳定药物治疗方案，无药物不良反应；

进行心力衰竭健康宣教：饮食（低盐低脂）、饮水控制、体重监测、运动指导、药物依从性教育。

4.住院第8天（出院准备）

患者症状缓解，NYHA分级改善；

生命体征稳定，水肿消退；

完善出院记录，开具出院医嘱，明确随访时间及复查项目（心脏超声、BNP/NT-proBNP等）。

（五）出院标准

呼吸困难、乏力、水肿等症状明显缓解；

生命体征稳定，肺部啰音消失或明显减少；

电解质、肾功能正常，药物治疗方案稳定；

患者及家属掌握心力衰竭管理相关知识。

三、临床