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2025年定点医疗机构医保业务知识考试测试题含答案

一、选择题

1.以下哪项不属于基本医疗保险药品目录内药品？

A.处方药

B.非处方药

C.保健药品

D.中药饮片

答案：C

解析：基本医疗保险药品目录内药品包括处方药、非处方药和中药饮片，不包括保健药品。

2.以下哪种情况，定点医疗机构医保结算时不予支付？

A.参保人员在定点医疗机构就诊

B.参保人员使用医保目录内药品

C.参保人员非因疾病原因发生的医疗费用

D.参保人员因疾病原因在非定点医疗机构就诊

答案：C

解析：非因疾病原因发生的医疗费用，如交通事故、打架斗殴等，定点医疗机构医保结算时不予支付。

3.以下哪个不是医保结算的方式？

A.按项目付费

B.按病种付费

C.按人头付费

D.按床日付费

答案：C

解析：医保结算方式包括按项目付费、按病种付费、按床日付费等，按人头付费不是医保结算方式。

二、判断题

1.参保人员在非定点医疗机构就诊，医保基金不予支付。（对/错）

答案：对

解析：参保人员应在定点医疗机构就诊，非定点医疗机构就诊的费用医保基金不予支付。

2.基本医疗保险基金分为统筹基金和个人账户基金两部分。（对/错）

答案：对

解析：基本医疗保险基金分为统筹基金和个人账户基金两部分，统筹基金主要用于支付住院费用，个人账户基金主要用于支付门诊费用。

3.定点医疗机构医保结算时，应严格按照医保政策执行，确保医保基金安全。（对/错）

答案：对

解析：定点医疗机构医保结算时，应严格按照医保政策执行，确保医保基金安全，防止医保基金流失。

三、简答题

1.简述医保药品目录调整的原则。

答案：医保药品目录调整的原则包括：保障基本医疗需求、合理控制药品费用、兼顾药品创新和公平竞争、确保药品质量。

2.简述医保结算流程。

答案：医保结算流程主要包括：参保人员就诊、医疗机构上传费用信息、医保经办机构审核结算、医疗机构拨付费用。

四、案例分析题

1.某定点医疗机构在医保结算时，发现一名参保人员使用医保目录外药品，请问医保基金应该如何处理？

答案：医保基金不予支付该参保人员使用医保目录外药品的费用。定点医疗机构应提醒参保人员使用医保目录内药品，确保医保基金安全。

2.某参保人员在定点医疗机构就诊，医疗费用为10000元，其中统筹基金支付8000元，个人账户支付2000元。请问该参保人员的自付比例为多少？

答案：自付比例=个人账户支付金额/医疗费用总额=2000/10000=20%。该参保人员的自付比例为20%。