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2025/12/25

产科护理安全与质量分析

汇报人：WPS

CONTENTS

目录

01

产科护理安全现状

02

影响产科护理安全与质量的因素

03

提升产科护理安全与质量的策略

04

产科护理质量评估

产科护理安全现状

01

现存安全问题

护理操作不规范

某医院曾发生护士未核对产妇信息导致错输催产素，引发子宫收缩过强，经紧急抢救才避免严重后果。

新生儿安全管理疏漏

某地医院因监护不到位，新生儿被家属错抱，两小时后通过手环核对才找回，引发家属强烈不满。

安全事故案例

新生儿身份识别错误案例

某医院产科因未严格执行双人核对制度，将两名新生儿手环信息贴错，导致母婴短暂分离，引发家属投诉。

用药剂量错误事件

2022年某地妇幼保健院护士误将催产素剂量算错，导致产妇子宫收缩过强，出现胎儿窘迫需紧急剖宫产。

安全事故案例

院内感染暴发案例

某三甲医院产科因无菌操作不规范，发生新生儿金黄色葡萄球菌感染聚集性事件，5名新生儿出现皮肤脓疱疹。

产后出血处理延误案例

产妇产后2小时出血量达800ml，护士未及时上报医生，错过最佳干预时机，最终导致失血性休克转入ICU。

影响产科护理安全与质量的因素

02

人员因素

护理人员专业技能不足

某医院曾因护士对新生儿窒息复苏流程不熟练，延误抢救时机，导致新生儿出现缺氧缺血性脑病，凸显技能培训的重要性。

护理人员工作负荷过重

据调查，某三甲医院产科护士日均负责患者12人以上，连续工作10小时以上，因疲劳操作导致给药错误发生率上升30%。

管理因素

护理人员配置不足

某三甲医院产科曾因护士配比1:8（远超1:4标准），导致新生儿沐浴时误换身份，引发医疗纠纷。

操作流程不规范

2022年某妇幼保健院因未严格执行双人核对制度，错发产妇口服药，造成2例药物不良反应。

质量监控体系缺失

某县级医院产科因未建立不良事件上报系统，连续3个月发生3起产后出血处理延迟事件未被及时干预。

环境因素

医疗空间布局不合理

某医院产科病房加床率达30%，通道狭窄致急救设备推送延误，2022年曾发生产妇产后出血抢救不及时事件。

院内感染控制疏漏

某妇幼保健院因新生儿暖箱清洁消毒不彻底，2023年暴发3例新生儿感染，经查为环境消毒流程执行不到位。

技术因素

护理操作规范执行不到位

某三甲医院2023年不良事件报告显示，32%的产科护理差错源于输液查对制度疏漏，如新生儿错输成人剂量药液。

母婴监护记录不规范

某地妇幼保健院抽查发现，15%的产后护理记录存在生命体征记录不全，延误早期异常情况识别。

提升产科护理安全与质量的策略

03

人员培训策略

医疗空间布局不合理

某医院产科病房因设计紧凑，病床间距不足1.5米，医护人员推车通行时曾碰撞产妇床栏，导致输液管脱落（2022年护理不良事件通报）。

医疗设备配置不足

某县级医院产科仅有2台胎心监护仪，高峰时段需3名孕妇共用，曾因设备轮换延误导致1例胎儿宫内窘迫未及时发现（《中国护理管理》2023年案例）。

管理制度优化

护理人员专业技能不足

某医院产科曾因护士对新生儿窒息复苏操作不熟练，延误抢救时机，导致不良事件发生，凸显技能培训的重要性。

护理人员工作负荷过重

某三甲医院产科护士人均负责8-10名产妇，连续工作12小时后出现注意力不集中，增加护理差错风险。

环境改善措施

护理人员配置不合理

某三甲医院产科曾因护士配比不足1:6，导致夜班护士连续工作16小时，出现新生儿黄疸观察遗漏的不良事件。

规章制度执行不到位

某妇幼保健院因未严格执行查对制度，护士错将催产素当维生素给产妇输注，引发子宫收缩过强并发症。

质量监控体系不完善

某县级医院产科因缺乏定期护理质量抽查，半年内连续发生3起产后出血急救流程不规范事件。

技术创新应用

新生儿身份识别错误案例

某医院产科因未严格执行双人核对制度，将两名新生儿腕带信息混淆，导致母乳喂养错位，2小时后发现并纠正。

用药剂量错误事件

2022年某妇幼保健院护士误将催产素10U错输为100U，导致产妇子宫强直性收缩，经紧急抢救后母婴平安。

技术创新应用

院内感染暴发案例

某三甲医院产科新生儿室因暖箱消毒不彻底，引发12例新生儿金黄色葡萄球菌感染，造成3例重症患儿转院治疗。

产后出血处理延误事件

产妇李某产后2小时出血量达800ml，护士未及时报告医生，延误输血时机，导致失血性休克，抢救后切除子宫。

产科护理质量评估

04

评估指标体系

用药安全隐患

某三甲医院2023年报告显示，产科因护士核对疏漏导致2例硫酸镁给药剂量错误，其中1例引发产妇心率异常。

母婴身份识别差错

某妇幼保健院曾发生新生儿洗澡后腕带脱落，护士仅凭外观辨认导致母婴短暂错抱，幸及时发现未造成严重后果。