高龄患者心衰与下肢坏疽病例分析.pdfVIP

病例一

：沈XX姓别：男：84岁

【主诉】气急及下肢浮肿两周

【现病史】两周前发生气急，并有心前区闷感，但无疼痛。不久出现阴襄及两下肢浮

肿，皮肤颜色渐渐呈青紫色，并出现少尿而入院。

【过去史】有高血压病史，无慢性支气管炎及粮尿病史。

【体检】体温正常：心率92~96次/分，心律不齐，血压162/104毫米柱。神志清醒，

心脏所诊未听到杂音。四脚温度较低，阴襄及两下肢水肿，两小腿及足部皮肤有水疱、溃烂

及液体渗出。两侧脚趾明显青紫。腘动脉及足背动脉均未触及搏动。

【检查】心民图示房颤及隔面心肌梗塞可能。血常规中白细胞计数为6600/立方

毫米，中性白细胞占93%。

【住院经过】1973年3月14日住院，入院后采用抗凝血、控制心衰与补液等治疗措施，但

下肢水肿、青紫及水疱等症状不断加重，手指也有青紫肿胀。住院第二天右侧桡动脉脉搏消

失，两肺出现湿性第三天中午开始，呼吸急促，心间减弱，心率170次/分，心

电图示快速房颤。经用西地兰抢救无效，于同日下午血压下降、呼吸及心跳停止而。

【临床诊断】

1.高血压。

2.动脉粥样硬化、冠心及心衰。

3.心肌缺血、隔面心肌梗死。

【病理解剖主要发现】

一般检查：全身水肿，尤其四肢最为明显，两肢有散在性皮下瘀斑，最大者直径2厘米。

两下肢远端有湿性坏疽，皮肤表面有多发性水泡。呈桶状，胸腔中有草积液，左侧

150毫升，右侧500毫升。腹部平坦，腹腔中也有少量草积液，约150毫升。肝下缘左

右肋缘下2厘米，剑突下4厘米，肝上界位于第四肋间。

脏器检查

心脏：体积扩大，冠状动脉粥样硬化，尤其是左前降支及右后降支更为严重，病变程度

达—级。心肌肥厚达2厘米，心腔略大，前壁有一梗死区，4X1.5厘米，呈暗

红色，分界不清。二尖瓣主瓣肌明显萎缩。壁厚0.9厘米，心尖部有一梗死区，

直径0.5厘米，梗死区累及心内膜，其表面有血栓形成，血栓大小为2X2厘米。

镜下检查见梗死区心肌细胞变性及坏死，细胞核，然而细胞的轮廓仍保存。部分区

域坏死的心肌细胞崩解、，仅留下间质组织，其中可见散在坏死崩解的心肌细胞碎片。

梗死灶周围无明显的白细胞反应，部分梗死区边缘有成纤维细胞及毛血管增生，右侧心

内膜面有血栓形成。

动脉：主动脉、骼动脉、肺动脉、肾动脉及冠状动脉（详见心脏）等的内膜均有广泛的

粥样硬化斑块、斑块新旧与大小不一，向管腔内突起。在主动脉尤其是肋间动脉分支开口处，内膜

下粥样斑块十分密集，许多斑块其发生坏死、崩解，形成溃疡，底部纤维化及钙化。动脉

管壁质地变硬。不少斑块溃疡面有，部分并有附壁血栓形成，如主动脉弓、胸主动脉下

端、腹主动脉及骼总动脉分叉均有大片附壁血栓形成。

镜下见动脉内膜下出现广泛胆固醇结晶沉着，斑块表面内膜增厚，有的形成溃疡，部分

溃疡表面有血栓形成。斑块深部动脉中层肌纤维受压而发生萎缩。有的粥样斑块发生，

部分坏死区有钙盐沉着，中小动脉的管腔在粥样斑块处发生狭窄。

肺脏：两肺重量增加，切面呈暗红色，部分区域有气肿，右上叶有一大泡，右肺下叶有

区，该处质地较实。镜下见左肺叶有一性梗死灶，肺气肿外见肺泡壁断裂。

肾脏：重量轻度减少，体积略缩小。表面稍呈颗粒状，切面肾皮质变簿。镜下见肾小球

人球动脉玻璃样变及肾小动脉内膜显著增厚，管腔狭窄，部分肾单位发生纤维化，部分则呈

代偿性增大。

肝脏：重量轻度增加，表面尚光滑，切面呈红黄相同，镜下见肝小叶静脉淤血，该

区域肝细胞萎缩。部分肝细胞浆中含脂肪小滴。

【病理诊断】

a)动脉粥样硬化，以主动脉、肾动脉及冠状动脉为主，粥样斑块溃疡形成及附壁血栓

形成。

b)冠状动脉粥样硬化性心脏病，并发心肌梗死伴血栓形成。

c)两侧下肢湿性坏疽。

d)高血压性心脏病，心肌肥大，心脏扩大。

e)性固缩肾（高血压性固缩肾）。

f)肺心、壁增厚。

g)肝、