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脑出血诊疗临床指南

脑出血，作为神经科急危重症之一，其高致残率与致死率一直是临床诊疗的严峻挑战。随着近年来循证医学证据的不断积累，国内外相关诊疗指南也在持续更新，旨在为临床医师提供更趋科学、精准的决策依据。本文将结合最新指南精神与临床实践，从脑出血的诊断、评估、治疗及康复等关键环节进行梳理与解读，以期为临床工作提供具有实用价值的参考。

一、概述与流行病学特征

脑出血通常指原发性非外伤性脑实质内出血，占全部脑卒中的一定比例，但其所致的社会经济负担却远超其发病率占比。高血压是脑出血最常见的病因，其他包括脑淀粉样血管病、动静脉畸形、动脉瘤、凝血功能障碍、肿瘤卒中等。近年来，尽管在危险因素控制及综合管理方面取得一定进展，但脑出血患者的总体预后仍不理想，强调早期识别、快速评估和规范治疗的重要性不言而喻。

二、诊断与评估：快速、精准是核心

（一）临床诊断与快速识别

脑出血的临床诊断主要依据急性起病的神经功能缺损症状和体征，如突发头痛、呕吐、肢体无力、意识障碍、言语不清、吞咽困难、抽搐等。对于疑似患者，应立即进行神经系统体格检查，重点评估意识状态（GCS评分）、瞳孔、肢体肌力、肌张力及病理征等。

（二）影像学检查：金标准与动态评估

头颅计算机断层扫描（CT）是诊断脑出血的首选影像学方法，具有快速、便捷、敏感的特点，可准确显示血肿的部位、大小、形态、是否破入脑室及有无占位效应。发病后应尽快完成首次CT检查，对于病情变化或考虑血肿扩大风险较高的患者，需进行动态CT复查，通常建议在首次CT后数小时内进行。

头颅磁共振成像（MRI），特别是梯度回波序列（GRE）和磁敏感加权成像（SWI），对发现微量出血、早期血肿演变及病因诊断（如脑血管畸形、肿瘤等）具有更高的敏感性，可作为CT的重要补充，尤其适用于亚急性或慢性期脑出血、CT平扫未能明确病因的患者。

脑血管检查，如CT血管造影（CTA）、磁共振血管造影（MRA）或数字减影血管造影（DSA），对于怀疑存在血管畸形、动脉瘤、烟雾病等继发性脑出血病因的患者具有重要诊断价值。CTA“点征”（Spotsign）等征象有助于预测血肿扩大风险，指导个体化治疗决策。

（三）病因学评估与病情严重程度判断

在明确脑出血诊断后，应积极探寻病因。详细询问病史（如高血压病史、抗凝/抗血小板药物使用史、脑血管病家族史等）、结合实验室检查（血常规、凝血功能、血糖、电解质等）及影像学特征进行综合判断。

病情严重程度的评估对于治疗方案选择和预后判断至关重要。常用的评分量表包括格拉斯哥昏迷量表（GCS）、脑出血评分（ICHScore）等，可根据患者的意识状态、血肿体积、血肿部位及是否破入脑室等指标进行量化评估。

三、治疗策略：个体化与多学科协作

脑出血的治疗目标是挽救生命、减少神经功能残疾、防止血肿扩大和并发症发生。治疗方案应基于患者的具体情况进行个体化制定，并强调多学科团队（包括神经内外科、急诊科、影像科、康复科、重症医学科等）的协作。

（一）一般管理与监测

患者应收入重症监护病房（ICU）或神经科监护病房，密切监测生命体征、意识状态、瞳孔变化及神经功能缺损程度。保持呼吸道通畅，对于GCS评分较低、呼吸困难或血氧饱和度下降者，应及时行气管插管和机械通气。维持水电解质平衡，避免低钠血症，预防脑水肿加重。

（二）血压管理

急性脑出血后血压升高较为常见，与血肿扩大、脑水肿及不良预后相关。血压管理是脑出血急性期治疗的关键环节之一，但具体目标值和管理策略仍需个体化。

最新指南推荐，对于收缩压（SBP）在____mmHg之间，且无急性降压禁忌证的患者，可将SBP快速降至140mmHg，这一目标值可能改善功能预后且不增加不良反应风险。对于SBP220mmHg的患者，宜积极使用静脉降压药物降低血压。降压过程中应避免血压骤降，建议使用易于调控、作用时间短的静脉降压药物（如尼卡地平、乌拉地尔、拉贝洛尔等），并密切监测血压变化，每5-15分钟测量一次。

对于既往有高血压病史、正在服用降压药物的患者，脑出血病情稳定后，应逐步恢复降压治疗，以预防再次出血和其他血管事件。

（三）止血与凝血功能障碍的纠正

对于服用抗凝药物（如华法林、新型口服抗凝药）相关的脑出血，应尽快纠正凝血功能障碍。对于华法林相关脑出血，推荐使用维生素K联合凝血酶原复合物（PCC），而非新鲜冰冻血浆（FFP），以快速逆转抗凝效应。对于新型口服抗凝药相关脑出血，可根据药物种类和服用时间，选择特异性拮抗剂（如达比加群的拮抗剂依达赛珠单抗）或PCC等进行处理。

对于血小板减少或服用抗血小板药物的脑出血患者，是否输注血小板仍存在争议。目前指南不常规推荐对于服用抗血小板药物的自发性脑出血患者输注血小板，除非患者存在严重血小板减少或需要紧急手术。对于拟行手术治疗的患者，可考虑术前输注血小板以减