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中耳疾病手术指征及操作规范

中耳疾病是耳鼻咽喉科临床实践中的常见问题，涵盖了从炎症、胆脂瘤到畸形、肿瘤等多种病理状态。手术干预作为重要的治疗手段，其指征的准确把握与操作过程的规范实施，直接关系到治疗效果、并发症风险及患者的生活质量。本文旨在结合临床实践与循证医学证据，对常见中耳疾病的手术指征及核心操作规范进行阐述，为临床医师提供参考。

一、常见中耳疾病的手术指征

中耳手术的决策应建立在详尽的病史采集、全面的体格检查、精准的听力学评估及必要的影像学检查基础之上，综合考虑患者的症状、疾病的自然病程、保守治疗效果及患者自身诉求。

（一）慢性化脓性中耳炎（含胆脂瘤型与非胆脂瘤型）

慢性化脓性中耳炎的手术指征并非绝对统一，需个体化考量，但核心目标在于清除病灶、控制感染、改善或保存听力，并预防并发症。

1.胆脂瘤型中耳炎：一旦确诊，通常建议尽早手术。因其具有进行性生长、破坏周围骨质的特性，可引发颅内、外严重并发症（如脑膜炎、脑脓肿、面瘫、迷路炎等）。手术旨在彻底清除胆脂瘤基质及其病变组织，建立通畅的引流，并尽可能一期或二期重建听力结构。

2.非胆脂瘤型中耳炎（含单纯型及骨疡型）：

*反复发作的耳部流脓：经规范的保守治疗（包括局部及全身抗感染、耳部清洁等）后，仍频繁发作，严重影响患者生活质量。

*持续性鼓膜穿孔：穿孔长期不愈合（通常指观察3-6个月以上），且伴有明显的听力下降，或患者对干耳状态有较高需求（如游泳、职业要求等）。

*中耳肉芽或息肉形成：保守治疗难以消退，影响引流或听力。

*听骨链病变：影像学或术中证实存在听骨链固定、中断或破坏，导致中重度传导性听力损失。

（二）分泌性中耳炎

分泌性中耳炎以中耳积液及听力下降为主要特征，儿童多见。手术指征主要针对反复发作或持续不愈、保守治疗无效的病例。

1.反复发作：6个月内发作3次及以上，或1年内发作4次及以上，每次发作均伴有明显症状及听力下降。

2.积液持续不愈：中耳积液持续3个月以上，经药物（如鼻用糖皮质激素、黏液促排剂）、咽鼓管吹张等保守治疗效果不佳，并已造成明显的听力损失（通常气骨导差≥20dB）或影响患儿言语发育。

3.伴有鼻咽部病变：如腺样体肥大明显，堵塞后鼻孔，影响咽鼓管功能，是儿童分泌性中耳炎的重要病因，常需同期行腺样体切除术。

4.特殊情况：如单侧分泌性中耳炎持续不愈，需警惕鼻咽部病变（如鼻咽癌）的可能，在排除后可考虑手术。

手术方式主要为鼓膜切开置管术，对于儿童患者，合并腺样体肥大时可行腺样体切除术。

（三）耳硬化症

耳硬化症是一种原因不明的内耳骨迷路原发性病变，以镫骨足板固定为主要特征，导致传导性或混合性听力损失。手术指征主要基于患者的听力状况及主观症状。

1.明显的听力下降：气骨导差大于30dB，且言语识别率良好，影响患者日常交流及生活质量。

2.患者对听力改善有明确需求：不愿或不适合长期佩戴助听器。

3.耳鸣症状明显：部分患者耳鸣严重，影响生活，手术可能对耳鸣有一定改善作用。

4.无明显手术禁忌证：如严重的全身疾病、内耳功能严重受损（如重度感音神经性聋）、咽鼓管功能不良等需谨慎评估。

手术方式主要为人工镫骨植入术，是目前治疗耳硬化症的主要有效方法。

（四）其他中耳疾病

1.外伤性鼓膜穿孔：对于较大的、经久不愈（通常观察3个月以上）的外伤性鼓膜穿孔，或穿孔边缘内卷、有明显感染风险者，可行鼓膜修补术。

2.听骨链畸形或中断：先天性或后天性（如外伤、炎症）听骨链病变导致的传导性听力损失，在排除其他手术禁忌后，可行听骨链重建术。

3.中耳胆固醇肉芽肿：常表现为慢性耳闷、听力下降，影像学检查可见中耳乳突腔软组织影，部分伴有骨质破坏，手术旨在清除病灶、通畅引流、改善听力。

二、中耳手术操作规范

中耳手术操作精细复杂，涉及诸多重要结构（如面神经、内耳、颈内动脉、乙状窦等），规范的操作是保证手术安全与效果的关键。

（一）术前准备与评估

1.详细评估：

*病史采集：包括耳流脓史、听力下降特点、耳鸣、眩晕、外伤史、手术史、家族史等。

*体格检查：重点检查耳部（耳廓、外耳道、鼓膜）、鼻部、咽部、鼻咽部。

*听力学检查：纯音测听、声导抗、耳声发射、听觉诱发电位等，明确听力损失类型、程度及部位。

*影像学检查：高分辨率颞骨CT是中耳手术前最重要的影像学评估手段，可清晰显示中耳乳突气房发育情况、骨质破坏范围、胆脂瘤位置、听骨链状态、面神经管走行、乙状窦位置、颈静脉球高度等，对手术径路选择和风险评估至关重要。必要时可行MRI检查。

2.全身状况评估：评估患者心、肺、肝、肾等重要脏器功能，有无手术禁忌证，控制基础疾病（如高血压、糖尿病）。

3.知情同意：向患者及家属详细解释病情、手术目的、