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心脏疾病
第一节：心内手术基础措施
历史回顾
心脏与大血管外科历史较短，但发展较快，1933年首例动脉导管未闭结扎术和主动脉瓣狭窄切开术后，心脏大血管疾病外科治疗逐步开展。1948年成功施行闭式二尖瓣分离术为心脏外科奠定了基础。1953年临床应用低温麻醉和体外循环，使心内手术得以发展。随着心电图，心血管造影，超声心动图，放射线核素扫描等心血管检查方法不断改进提高以及人造代用品，如人造血管，人造瓣膜等研制成功。1960年以后心脏外科的发展更加迅速。1967年心脏移植成功，冠状动脉搭桥术也迅速发展起来，1982年人工心脏临床试行安置。
我国
1940年：心外手术，心脏缝合术（1944年）
动脉导管未闭结扎术（1944年）
缩窄性心包尖切除术（1947年）
1954年行闭式二尖瓣分离术
1957年施行低温麻醉
1958年又在体外循环下开展心内直视手术
低温
人体耗氧量随着体温的下降而递减，体温每下降1度，耗氧量减少5-6%，下降至28度时减少50%，至25度时减少80%。因此，低温可增强组织对缺氧的耐受性，故临床是一般低温（30%左右）可且断血流安全时限8-10分钟，在此时限内切开心脏在无血手术视野下进行心内手术，近年来低温方法已很少采用。
[体外循环]
体外循环是将回心的静脉血从上、下腔静脉或右心房引出体外，在人工心肺机内进行氧合和排出二氧化碳后，再由血泵输回体内动脉，因此，血液可不经过心肺进行气体交换，在体外循环下，可阻断心脏血流，切开心脏，在2-3小时内进行心内直视手术。
[人工心肺机]、
一、血泵（人工心）
驱动氧合器内的氧合血输回体内动脉，进行循环，分为转压式血泵和离心泵，可用速度控制转流量在0.25-7L/min.
二、氧合器（人工肺）
氧合静脉血，排出二氧化碳，分为鼓泡式氧合器和膜肺，膜肺优于鼓肺。
三、变温器（水箱）
用于降低和升高血液温度的装置
四、滤器
用于过滤血液中的血小板块，纤维素碎屑。
[体外循环的施行]
心内直视手术一般采用正中胸骨切口，显露心脏后分别游离上、下腔静脉，套浇阴断带，注射肝素（2-3mg/kg）抗凝，监测活血化凝血时间以延长达480s-600s为准，转流后每隔45分钟追加肝素1/3量，于上下腔分别插管，升主动脉根部插管，接人工心肺机后，开始转流，建立人工全身体外循环。
体外循环管道预流液
转流过程中要求平均动脉压不低于6.7Kpa(50mmhg)
静脉血氧分压不低于5.3Kpa(40mmhg)
术中注意心肌保护，拨除插管后用鱼精蛋白中和肝素。
[体外循环后的主要生理变化]
1、代谢改变：代谢性的中毒
2、电解质失衡：低K+
血液改变：红细胞破坏，游离血红蛋白升高，溶酶激活，纤维蛋白原及血小板减少，术后渗血。
4、肾、肺等器官功能减退
肾-低灌注所致
肺-微栓,毒性物质所致
[心脏保护]
心内直视手术的施行需阻断心脏血流，致使心肌缺血，缺氧，术中心肌保护关系到心脏手术病人的安危和疗效。
曾先后采用缺血心停搏法，深低温心停搏法在连续冠状动脉灌血法，其目的均在于加强心肌保护措施，使病人平衡渡过手术期。
[心停搏液灌注法]
1、顺利灌注法：
0-4度停搏液灌注压不宜26.7kpa
速度250-300ml/min,10-25ml/kg
每隔20-30分钟减钾浓度,减量灌注一次
2、逆行灌注法：通过冠状静脉窦口灌注
直接插管
闭式插管。
心脏疾病
第二节：先天性心脏疾病的外科治疗
一、动脉导管未闭
动脉导管是胎儿时期降主动脉和肺动脉的正常通道，出生后未能闭锁而成为先天性心脏病，未闭的动脉导管位于降主脉峡部与左肺动脉根部之间，粗细长短不等，大多外径在10mm左右，长约6-10mm，外形或呈管状，漏斗状，粗者则呈窗状。
[病理生理]
动脉导管是胎儿血液经肺动脉至主动脉的通道，如不闭锁，将使主动脉血液分流入压力较低的肺动脉内，增加肺循环量，分流是多少取绝于导管粗细，在达左心室排血量的20-70%，可增加左心排血量的2-4倍，致左室肥大，甚至左心衰血液分流入肺动脉后，引起右心肥大，衰竭，致使肺小动脉反射性痉挛，继发管壁增厚，纤维化，使肺动脉压力增加，当肺动脉压力超过主动脉时，左向右分流消失，出现右向左分流，临床是出现紫泔，导致艾森曼格综合症，终因肺高压右心衰死亡。
[临床表现]
导管粗，分流量大的婴儿由于肺充血，易患感冒及上呼吸道感染，发育不良，甚至出现左心衰。
导管细者，可终生无症状。
心脏检查：胸骨左第二肋间闻及响亮粗糙的连续性机器样杂音，向左锁骨下窝或颈部传导，局部可触及震颤，肺动脉瓣应第二音无进。四肢可触及水冲脉及枪击声，随着肺动脉压力增加，分流量减少而不显著，以致消失。
心电图示：
小者：正常或电轴左偏
大者：左室高电压，双室肿大
X线示：左心缘向下变
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