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围手术期记录缺陷清单

缺陷类别

缺陷细分

具体表现

术前记录缺陷

术前小结缺陷

1.未在术前24小时内完成；2.手术指征不明确，未结合患者病情阐述；

3.遗漏术前准备内容（如过敏试验结果）；

4.未评估术中术后风险，或风险应对措施缺失；

5.上级医师未审核签字

术前讨论记录缺陷

1.重大手术未开展术前讨论；

2.讨论记录缺主持人、参加人员职称信息；

3.讨论意见空洞，无具体手术方案论证；

4.未明确最终手术方案及责任人；

5.主持人未审核签字

手术知情同意书缺陷

1.术前未签署或代签；

2.未告知替代治疗方案；

3.并发症及风险描述不完整；

4.签署时间未精确到分钟；

5.沟通内容未在病程记录