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红光治疗所致烫伤不良事件根因分析及临床安全防控体系构建
汇报人:XXX日期:20XX-XX-XX;
01烫伤不良事件概述
02根因分析
03护理操作风险点
04安全防控体系构建
05培训与质量改进
06典型案例警示;
PART01
烫伤不良事件概述;
案例1(能量参数设置错误)
某三甲医院因操作人员误将红光治疗仪能量参数设置为成人标准(120J/cm2),导致婴幼儿患者出现Ⅱ度烫伤,表现为局
部水疱和表皮脱落。
案例2(治疗头接触不良)
某康复中心使用老式红光设备时,治疗头与皮肤间隙未保持标准距离(应≥5cm),实际
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