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医保知识培训;;*;一、2016年全院住院诊治人次分布情况

1、全院住院人次分布情况

;我院医保状况分析;我院医保状况分析;我院医保状况分析;*;一、职工医保

1、住院补偿程序

每年的12月31日为医保年度结转。每一个医保年度第1次起付线为500元，第2次和第3次住院起付线分别为400元。报销比例按可报费用的90%予报销，全

年累计可报销费用10万元可报94%，全

年大病报销封顶线为30万元。;医保政策解读;医保政策解读;医保政策解读;;医保政策解读;;;⑦参保患者出院时，只能提供与疾病治疗有关的药品（限口服药），不得带检查和治疗项目出院；出院带药的数量和品种必须在出院记录和出院医嘱中详细记录，急性病不得超过7天量，慢性病不得超过15天量，品种数不得超过4个，总费用不超过200元。;⑨职工因生育或妊娠期疾病住院后持IC卡、生育证、身份证、入院证先到职工医保中心开具生育介绍信，出院时在我院报销。;二、城乡居民医保

（一）参保与筹资

1、缴费标准

城乡居民医保筹资是以个人缴费（150元）和政府补助（450元）相结合的筹资方式，实行年度缴费制，城乡居民每年按规定标准缴纳个人缴费部分。每年的10月中旬至12月31日为下一年度参保缴费期，未在规定时间内办理参保或续保手续的，不予补办。已经缴纳的当年度基本医疗保险费不予退还。

2017年城乡居民医保个人缴费标准为150元／人，农村五保对象、城镇“三无”人员个人参保资金由民政部门金额资助；农村低保对象民政部门按75元／人的标准资助。;2、城乡居民医保个人参保缴费方式;③因当年户籍变动等客观原因或特殊情形（具体指婚嫁、复转军人、未及时就业的大中专毕业生、新生儿未在出生28天内参保缴费、社会福利机构新接收的弃婴儿、刑满释放人员、因劳动关系终止导致职工医保断保后需要参加城乡居民医保的人员）未能在规定时间内办理参保缴费手续的，可在办理户籍变更手续后60天内按当年度筹资标准一次性足额（含个人缴费部分和财政补助部分）缴纳参保费用，缴费30天后享受基本医疗保险待遇（退役军人自缴费之日起享受医保待遇）。;医保政策解读;医保政策解读;⑤参保人员发生的下列医疗费不属于城乡居民医保基金支付范围;医保政策解读;;医保政策解读;;③尿毒症在县内血透定点医院门诊血液透析、血滤或灌流（含血滤、灌流和耗材费，限价850元/次，每季度限补偿1次，全年不超过4次）、透析监测费用补偿比例90%;血透和治疗过程中注射用促红素、肝素、钙剂以及日常使用降压、补血等药品费补偿比例90%，每季度补偿费用不超过2500元，全年补偿费用累计10000元封顶，透析时间不足1年的，按实际透析时间以月为单位折算门诊用药补偿费用（封顶补偿费用=10000/12x透析月数）。门诊腹膜透析（含透析液、并发症治疗药品）费用参照血液透析标准补偿。;;医保政策解读;医保政策解读;;医保政策解读;;4、将目录外药品、诊疗项目串换为目录内药品、诊疗项目；将低价药品、诊疗项目串换成高价药品、诊疗项目以及其他串换行为套取医保基金的，县医保收取违规所得，每例500-2000元罚款。

5、违反物价政策，自定项目收费、分解收费、重复收费、超标准收费，无医嘱、手术记录、检测（验）报告单记费或为逃避监管恶意降低收费标准，损害参保对象利益，扰乱医保制度正常运行的，县医保收取违规所得，每例500-2000元罚款。;6、违反医疗常规，未经病人或其家属同意实施特殊检查、特殊治疗、使用特殊器材以及医院内部转科做与病情无关的重复检查，化验等所发生的补偿费用由医院承担，县医保处两至五倍罚款。

7、在补偿中不严格执行医保补偿政策，将不符合补偿范围的费用纳入补偿或将意外伤害、单病种按普通疾病补偿的，县医保追回违规套取医保基金，并处两至五倍罚款。未及时向外伤病人履行告知义务导致病人医疗费用不能补偿，造成的损失由医院承担。;*;

;;*;一、严格执行参保病人就诊身份审核和告知制度。

病人入住科室后，主管医生及责任护士及时核实参保身份，要求参保人员住院时随身携带身份证，杜绝冒名顶替。医保住院病人不允许挂床住院，必须24小时在院在床，并及时签订医保住院告知书，未签订告知书，医保查房不在床的，造成扣款由经治医生负责。三测单外出按挂床住院处理，审扣款由科室负责。（职保病人的医疗IC卡、身份证与本人相符；城乡居保病人身份证与本人相符）主管医生为病人提供相关资料，及时到医保窗口办理审核及电脑入网手续，如果住院期间未进行医保登记（包括意外伤害）造成拒付的，其经济损失由相应科室承担。;二、严格执行参保病人用药，检查，治疗，收费及内置材料审批的

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