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ICU危重症患者营养支持技巧

第一章

危重症患者营养不良的严峻现实高风险比例呼吸危重症患者营养不良风险高达34.7%，这一数据揭示了危重症人群面临的严峻营养挑战，直接影响患者的临床预后和康复进程。多重负面影响营养不良导致免疫功能下降、感染率升高、伤口愈合延迟、住院时间延长，并显著增加患者死亡率，给患者及医疗系统带来沉重负担。普遍存在的风险

营养风险筛查的必要性与工具选择标准化评估工具推荐使用NRS-2002和NUTRIC评分进行营养风险评估，这两种工具已在全球范围内得到验证，能够有效识别需要营养干预的高风险患者。NRS-2002评分标准评分≥3分提示存在营养风险，需要启动营养支持计划评分≥5分为高营养风险，需立即制定积极的营养干预方案适用于住院患者的初步筛查，操作简便快捷NUTRIC评分特点专为ICU患者设计的营养风险评估工具，更适合危重症人群。评分≥6分(改良版≥5分)为高营养风险综合考虑疾病严重程度与营养状态

NUTRIC评分详解01年龄因素年龄﹤50岁=0分，50-74岁=1分，≥75岁=2分，年龄越大营养风险越高02疾病严重程度APACHEII评分﹤15=0分，15-19=1分，20-27=2分，≥28=3分03器官功能障碍SOFA评分﹤6=0分，6-9=1分，≥10=2分，反映多器官功能状态04合并症数量合并症数量≥1个=1分，慢性病增加营养风险05ICU住院时间入ICU至筛查时间﹤1天=0分，≥1天=1分

精准筛查，科学营养营养风险筛查是危重症患者营养支持的第一步，也是最关键的一步。通过标准化工具的应用，我们能够及早识别高风险患者，为后续精准营养干预奠定坚实基础。

急性病程分期与营养代谢特点1急性早期（1-2天）高分解代谢状态：应激激素大量释放，肌肉蛋白快速消耗用于糖异生，能量需求激增，炎症反应剧烈，此期营养支持需谨慎低剂量启动。2急性晚期（3-7天）肌肉萎缩明显期：蛋白质分解持续但速度减缓，代谢紊乱开始缓解，胃肠功能逐步恢复，此期可逐步增加营养供给至目标量。3急性后期（7天后）恢复期或慢性期：部分患者恢复代谢稳态进入康复期，部分患者可能进入持续炎症-分解代谢综合征(PICS)，需长期营养支持。

再喂养综合征(RS)风险识别高危人群特征BMI﹤16kg/m2，严重营养不良近3-6个月体重无意减轻﹥15%连续10天以上无营养摄入或摄入极少基线血钾、磷、镁水平偏低酗酒史、神经性厌食、化疗患者RS的病理机制长期饥饿后突然大量进食，胰岛素分泌增加导致细胞内钾、磷、镁转移，血清电解质骤降，引发心律失常、呼吸衰竭等严重并发症。预防策略谨慎渐进原则：高危患者初始热量10-20kcal/kg/天，3-7天内逐步增至目标量电解质监测：每日监测钾、磷、镁水平，必要时积极补充维生素补充：预防性补充维生素B1(硫胺素)100-300mg/天液体管理：避免过度补液，防止心衰和水肿RS是营养支持中的致命并发症，死亡率可达20%，预防重于治疗。

第二章营养支持的启动时机与目标设定

早期肠内营养(EN)启动原则黄金时间窗血流动力学稳定患者(平均动脉压≥65mmHg，去甲肾上腺素≤1μg/kg/min)，建议在入ICU后24-48小时内启动肠内营养。延迟启动指征血流动力学不稳定患者应延迟启动EN，待循环稳定、血管活性药物剂量下降后，以低剂量(10-20kcal/h)谨慎启动。临床获益早期EN显著降低感染性并发症发生率和病死率，维护肠道黏膜屏障功能，减少细菌移位，调节免疫应答。早期肠内营养是危重症患者营养支持的基石策略。大量循证医学证据表明，在保障安全的前提下尽早启动EN，能够显著改善患者预后，缩短机械通气时间和ICU住院时间。

EN启动禁忌与延迟指征绝对禁忌症肠梗阻、肠穿孔、消化道活动性出血腹腔间隔室综合征(腹内压﹥20mmHg)肠缺血、坏死性肠炎严重休克、组织低灌注未纠正相对禁忌症未控制的低氧血症(PaO?/FiO?﹤150)严重代谢性酸中毒(pH﹤7.2)高输出量肠瘘且无法远端喂养胃残余量持续﹥500ml/6h需要重新评估相对禁忌症患者应持续评估胃肠功能，一旦条件改善应尽快启动小剂量EN。延迟启动时间越长，营养不良风险越高。

能量与蛋白质目标设定能量需求计算目标能量：25-30kcal/kg/天(使用实际体重)肥胖患者(BMI﹥30)：按调整体重计算或使用间接测热法急性早期：低热量策略﹤70%目标能量(约10-20kcal/kg/天)第3-7天：逐步增加至80%-100%目标能量避免过度喂养：能量供给不超过110%需求量能量测定方法间接测热法(金标准)：测量氧耗和二氧化碳产生预测公式：Harris-Benedict、Mifflin-StJeor等简化计算：25-30kcal/kg/天蛋白质需求目标蛋白：1.2-2.0g/kg/