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右半结肠切除术手术流程与注意事项

右半结肠切除术是消化系统外科领域中一项常见且重要的手术方式，主要用于治疗右半结肠发生的恶性肿瘤，如结肠癌，也可用于一些良性疾病的治疗，如严重的溃疡性结肠炎、巨大的结肠息肉、复杂的肠套叠或肠扭转等。该手术的核心在于完整切除病变的肠段及其所属的系膜和淋巴结，以达到根治疾病或解除梗阻、控制感染的目的。手术范围通常包括回肠末端、盲肠、升结肠、结肠肝曲以及部分横结肠，并进行回肠与横结肠的吻合，重建消化道的连续性。

一、手术流程

（一）术前准备

充分的术前准备是确保手术安全顺利进行、减少术后并发症的关键环节。

1.患者评估与沟通：详细询问病史，包括既往疾病史、手术史、药物过敏史等。进行全面的体格检查，重点关注腹部体征。完善相关辅助检查，如血常规、生化全项、凝血功能、肿瘤标志物、心电图、胸部影像学检查以及腹部增强CT或MRI，必要时行肠镜检查以明确病变性质和范围。通过多学科会诊（MDT）评估手术可行性及风险，与患者及家属充分沟通手术目的、预期效果、可能的风险及术后恢复过程，签署手术知情同意书。

2.肠道准备：目的是减少肠腔内粪便，降低术中污染风险，促进吻合口愈合。通常于术前1-2天开始口服低渣或流质饮食。术前一天口服泻药（如聚乙二醇电解质散）进行肠道清洁，直至排出水样便。对于老年、体弱或肠道梗阻风险较高的患者，肠道准备需格外谨慎，必要时可采用灌肠等辅助方式。术前根据医嘱预防性应用抗生素，一般在切开皮肤前30分钟至1小时静脉滴注，以保证手术时组织内达到有效的药物浓度。

3.其他准备：备皮（范围为上至剑突，下至大腿上1/3，两侧至腋中线），根据手术需要放置胃管减压，留置导尿管以监测尿量。术前一晚保证患者充足休息，必要时给予镇静药物。对于预计手术时间较长或出血风险较高的患者，术前需备血。

（二）麻醉与体位

患者入室后，建立静脉通路，监测生命体征（心电图、血压、血氧饱和度等）。手术通常采用全身麻醉，麻醉成功后，患者取仰卧位，双下肢伸直，根据手术医生习惯，有时会在患者右侧臀部下方垫一软枕，使身体略向左侧倾斜，以利于暴露右侧腹腔。

（三）手术操作步骤

手术切口的选择需根据患者体型、病变位置及手术方式（开放或腹腔镜）决定。传统开放手术多采用腹部正中切口，上至脐上，下至耻骨联合上方，或右侧经腹直肌切口、旁正中切口。腹腔镜手术则通过几个Trocar孔进行操作。以下以开放手术为例，简述主要步骤：

1.探查腹腔：逐层切开腹壁各层进入腹腔后，首先进行全面细致的腹腔探查。检查有无腹水，肝脏、脾脏、胃、胰腺、肠系膜、盆腔内器官及腹膜有无转移结节或种植灶。重点探查肿瘤的位置、大小、活动度，与周围组织器官（如十二指肠、肾脏、输尿管等）的关系，以及区域淋巴结肿大情况。明确肿瘤可切除性后，决定手术切除范围。

2.游离右半结肠：

*显露术野：用腹腔拉钩牵开腹壁，充分显露手术区域。沿升结肠外侧缘剪开侧腹膜（Kocher切口向右延伸），向上至结肠肝曲，向下至回肠末端。

*游离回肠末端及盲肠：将回肠末端、盲肠及升结肠向内侧翻起，仔细分离其后方与腹膜后间隙的疏松结缔组织，注意保护右侧输尿管、精索内（或卵巢）血管以及十二指肠降段。

*处理血管：沿肠系膜上血管的分支，显露并游离回结肠血管、右结肠血管及中结肠血管的右支。分别在这些血管的根部结扎并切断，同时清扫其周围的淋巴结脂肪组织。这一步骤对于恶性肿瘤的根治性切除至关重要。

*游离结肠肝曲：将肝曲结肠向下牵拉，剪开肝结肠韧带及部分胃结肠韧带右半，注意避免损伤肝脏下缘及胃网膜右血管。将结肠肝曲充分游离，使其能无张力地移至切口处。

*游离横结肠右段：根据肿瘤位置及大小，决定横结肠的切除范围。游离相应长度的横结肠系膜，注意保护中结肠血管主干（若需切除部分横结肠，可能需要处理中结肠血管的分支）。

3.切除病变肠段：在预定切除线处（通常距回盲瓣约10-15cm的回肠末端至横结肠预定切断处），分别用肠钳钳夹肠管，确保切除足够的正常肠管及系膜。在两钳之间切断回肠末端和横结肠。移除切除的右半结肠标本。

4.肠吻合：检查两断端肠管血运良好后，进行回肠与横结肠的端端吻合或端侧吻合。吻合方式可采用手工缝合（如两层缝合法：内层全层连续或间断缝合，外层浆肌层间断缝合）或使用消化道吻合器进行吻合。吻合时应确保肠管无张力、血运良好、吻合口通畅，避免内翻过多或过浅。

5.冲洗与检查：吻合完成后，用生理盐水冲洗腹腔，检查吻合口是否有渗漏，系膜缘有无出血点，彻底止血。

（四）关腹

确认腹腔内无活动性出血，无异物残留后，清点手术器械及敷料。逐层缝合腹膜、腹直肌前鞘、皮下组织及皮肤。对于腹腔镜手术，则需取出标本后，缝合各Trocar孔。根据术中情况，可在盆腔或吻合口附近放置腹腔